Diabetes: Medikamentöse Therapie

Solange bei Typ-2-Diabetes die Insulinproduktion noch funktioniert, wird die medikamentöse Therapie zunächst mit sogenannten oralen Antidiabetika begonnen. Das sind Medikamente in Tablettenform, die den Blutzuckerspiegel senken. Es gibt verschiedene Wirkstoffe, die einzeln eingenommen oder miteinander kombiniert werden können.

Eine gemeinsame mögliche Nebenwirkung dieser Medikamente ist das Risiko für eine Unterzuckerung (Hypoglykämie). Dazu kann es kommen, wenn der Blutzuckerspiegel zu stark abfällt. Eine entsprechende Schulung ist daher für jeden Betroffenen und jede Betroffene wichtig.

Metformin

Nach den Leitlinien der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG) sowie nach internationalen Leitlinien wird die medikamentöse Behandlung bei nahezu allen Patientinnen und Patienten mit dem Wirkstoff Metformin begonnen. Metformin ist der einzige therapeutisch verwendete Wirkstoff aus der Substanzgruppe der Biguanide. Es senkt den Blutzucker, indem es die Zuckerproduktion der Leber vermindert, die Glukoseaufnahme über den Darm verzögert und die Wirkung des körpereigenen Insulins erhöht. Die Wahrscheinlichkeit von Unterzuckerungen ist – verglichen mit anderen Diabetes-Medikamenten – sehr gering. Zudem kann Metformin bei übergewichtigen Patientinnen und Patienten dazu beitragen, das Gewicht zu reduzieren. Kontraindikationen für Metformin sind z.B. eine eingeschränkte Nierenfunktion, schwere Lebererkrankungen oder eine fortgeschrittene Herzschwäche (Herzinsuffizienz).

Regelmäßige Kontrollen

Während der Therapie wird regelmäßig der Blutzucker und der HbA1c-Wert kontrolliert, wobei vor allem der HbA1c-Wert zur Beurteilung des langfristigen Therapieerfolges wichtig ist. Als Zielbereich gilt nach Angaben der Österreichischen Diabetesgesellschaft (OEDG) ein HbA1c zwischen 6,0 und 8,0 %, der genaue Wert wird individuell festgelegt. Er ist u.a. abhängig von Alter, Begleiterkrankungen und Gesundheitszustand.

Wenn der Zielwert nach zwei- bis dreimonatiger Therapie mit Metformin und begleitenden Lebensstilmaßnahmen nicht erreicht wird, muss auf eine Kombinationstherapie umgestellt werden. Je nach Bedarf kombiniert die Ärztin bzw. der Arzt entweder einzelne blutzuckersenkende Medikamente miteinander oder verordnet zusätzlich Insulininjektionen (mehr zu Insulin siehe unten). 

Weitere orale Antidiabetika

Neben Metformin gibt es auch andere Wirkstoffe, die zur Gruppe der oralen Diabetika gezählt werden:

• Sulfonylharnstoffe: Mit fortschreitender Erkrankung nimmt die Insulinausschüttung bei nahezu allen Typ-2-Diabetes-Patientinnen und -Patienten ab. Dann werden Medikamente, welche die Ausschüttung von Insulin steigern, notwendig. Am besten untersucht sind dabei die Sulfonylharnstoffe (Gliclazid, Glimepirid, Gliquidon). Sie werden eingesetzt, wenn Metformin nicht vertragen wird oder Kontraindikationen dafür bestehen. Die Therapie mit Sulfonylharnstoffen ist mit einem höheren Risiko für Unterzuckerungen und Gewichtszunahme verbunden. Sie dürfen z.B. bei eingeschränkter Nierenfunktion nicht bzw. in reduzierter Dosis eingenommen werden.  
• Glinide (Repaglinid) haben eine ähnliche Wirkungsweise wie Sulfonylharnstoffe, wirken aber im Vergleich kürzer. Sie werden eingesetzt, wenn der Blutzuckerspiegel nach dem Essen sehr hoch, nüchtern aber nur leicht erhöht ist. Auch sie können zu Hypoglykämien und Gewichtszunahme führen.  
• Glitazone (Thiazoldendione, Pioglitazon): Sie bewirken, dass die Zellen in Leber, Skelettmuskulatur und im Fettgewebe besser auf das Insulin ansprechen. Kontraindikationen sind Herzschwäche und ein erhöhtes Risiko für Knochenbrüche. Beachtet man die Kontraindikationen, sind Glitazone v.a. bei PatientInnen nach Herzinfarkt, Schlaganfall oder solchen mit Fettleber indiziert.
• Alpha-Glucosidase-Inhibitoren (z.B. Acarbose): Sie hemmen die Aufnahme und Verdauung von Kohlehydraten und senken so insbesondere den übermäßigen Blutzuckeranstieg nach einer Nahrungseinnahme. Die allgemeine blutzuckersenkende Wirkung ist jedoch vergleichsweise gering. Nebenwirkungen wie Blähungen und Bauchschmerzen können durch eine schrittweise Steigerung der Dosis verringert werden.
• Gliptine oder DPP4-Hemmer (Sitagliptin, Alogliptin, Saxagliptin, Vildagliptin, Linagliptin): Diese Medikamente erhöhen die Insulinproduktion der Bauchspeicheldrüse in Abhängigkeit von der Blutzuckerkonzentration. Da bei niedrigen Blutzuckerkonzentrationen die Wirkung des Medikaments aufhört, ist das Risiko für eine Unterzuckerung sehr gering. Gliptine verursachen keine Gewichtszunahme.
• Gliflozine oder SGLT2-Hemmer (Dapgliflozin, Empagliflozin, Canagliflozin): Sie steigern die Ausscheidung von Glukose im Harn und führen zu einer Senkung von Blutzucker, Blutdruck und Körpergewicht. Sie verursachen faktisch keine Hypoglykämien. Sie können als alleinige Therapie eingesetzt werden, wenn Metformin nicht vertragen wird bzw. nicht eingenommen werden darf, oder auch in Kombination mit Insulin und anderen oralen Antidiabetika. Als Nebenwirkung ist vor allem bei Frauen das Risiko für Pilzinfektionen im Genitalbereich erhöht. SGLT2-Hemmer können in seltenen Fällen, vor allem in Kombination mit einer Insulintherapie, zu einer Ketoazidose ohne erhöhte Blutzuckerspiegel führen. Daher sollen Patientinnen/Patienten unter SGLT2-Hemmer-Therapie mit Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen ohne erkennbare Ursache die Einnahme der Medikation beenden und die Beschwerden umgehend ärztlich abklären lassen.

Zu dieser Gruppe zählen z.B. die Wirkstoffe Exenatid, Liraglutid, Lixisenatid und Dulaglutid. Sie werden unter die Haut injiziert und wirken ähnlich, aber etwas stärker als die Gliptine. Sie erhöhen die Insulinproduktion und senken das Hungergefühl. Zusätzlich zu Verbesserung von Blutzucker und Blutfetten tragen sie auch zu einer Verringerung des Körpergewichts bei. Das Risiko für Unterzuckerungen ist sehr gering. 

Bei Typ-2-Diabetes kann in einem fortgeschrittenen Stadium die Bauchspeicheldrüse beeinträchtigt werden. Sie produziert dann – wie bei Typ-1-Diabetes – zu wenig oder gar kein Insulin mehr. Diabetikerinnen und Diabetiker benötigen in diesem Fall einen Insulinersatz, der bei Typ-1-Diabetikerinnen/-Diabetikern lebensnotwendig ist.

Eine Therapie mit Insulin soll den physiologischen Ablauf der Insulinausschüttung möglichst genau widerspiegeln, d.h. die Insulinzufuhr soll dem jeweiligen Bedarf angepasst werden. Dabei müssen alle Faktoren berücksichtigt werden, die den Blutzuckerspiegel beeinflussen. Neben der Nahrungsaufnahme und dem Kohlenhydratanteil spielen z.B. auch Sportausübung oder Infekte eine Rolle. Betroffene müssen lernen, ihren Insulinbedarf richtig einzuschätzen. Hauptnebenwirkungen jeder Insulintherapie sind Unterzuckerungen (Hypoglykämien) sowie eine mögliche Gewichtszunahme.

Insulin: Verabreichung

Insulin wird mit einer dünnen Nadel oder einem Pen (Injektionshilfe in Form eines Stiftes) unter die Haut gespritzt (subkutane Injektion). In bestimmten Fällen wird auch eine Insulinpumpe verwendet; diese wird am Körper getragen und führt dem Körper die eingestellte Menge an Insulin automatisch zu.

Insulin: Arten

Für die Betroffenen stehen biotechnisch hergestellte Humaninsuline oder künstliche, dem menschlichen Insulin ähnliche Präparate (Insulinanaloga) zur Verfügung. Nach ihrer Wirkgeschwindigkeit und -dauer unterteilt man diese beiden Gruppen weiter:

• Humaninsuline:
  • Normalinsuline: Die Wirkung der Normalinsuline setzt etwa 30 Minuten nach der Injektion ein und hält sieben bis acht Stunden an.
  • Verzögerungsinsuline (NPH-Insuline): Die Verzögerungsinsuline wirken nach 30 bis 60 Minuten, die Dauer der Wirkung beträgt acht bis 14 Stunden.
    
    
• Insulin-Analoga:
  • Kurzwirksame Insulinanaloga (Insulin lispro, Insulin aspart und Insulin glulisin): Die Wirkung tritt bereits nach fünf bis 15 Minuten ein und hält drei bis fünf Stunden an.
  • Langwirksame Insulinanaloga (Insulin glargin, Insulin detemir, Insulin deglutec): Sie beginnen nach 30 bis 60 Minuten zu wirken und dauern je nach Präparat bis zu 42 Stunden an.
  • Mischinsuline: Mischinsuline sind Kombinationspräparate aus Normal- und Verzögerungsinsulinen bzw. aus Verzögerungsinsulinen und kurzwirksamen Analoga. Je nach Präparat setzt die Wirkung nach zehn bis 60 Minuten ein und hält rund zwölf bis 16 Stunden an.

Insulin: Therapieschema

Entsprechend der Unterschiede in der Wirkgeschwindigkeit und -dauer gibt es verschiedene Möglichkeiten, wie die Insuline eingesetzt werden können. Begonnen wird eine Insulintherapie meist als sogenannte basal-unterstützte orale Therapie (BOT). Zusätzlich zu den Diabetes-Medikamenten spritzt die bzw. der Betroffene sich täglich abends vor dem Schlafengehen Insulin. Es handelt sich dabei um ein Verzögerungsinsulin oder ein langwirksames Insulinanalogon. Durch die anhaltende Wirkung wird v.a. der morgendliche Nüchternblutzuckerwert gesenkt.

Als Alternative dazu kann abends ein Mischinsulin gespritzt werden, man spricht dann von einer Mischinsulin-unterstützten oralen Therapie (MOT). Dieses Insulin wird direkt vor dem Abendessen gespritzt und reduziert neben dem Nüchternblutzucker auch den Blutzuckeranstieg direkt nach dem Essen.

Reicht eine einmal tägliche Insulininjektion nicht aus, um die Zielwerte zu erreichen, wird auf mehrere Injektionen täglich umgestellt. Bei der sogenannten konventionellen Insulintherapie (CT) wird ein- bis dreimal täglich zu festgelegten Zeitpunkten ein Mischinsulin gespritzt. Ein Nachteil ist, dass die Betroffenen sich dabei an einen festgelegten Essensplan halten müssen und wenig flexibel in der Nahrungsaufnahme sind.

Bei der supplementären Insulintherapie (SIT) ist das anders: Dabei wird anstelle der zeitlich festgelegten Insulininjektionen direkt zu den Hauptmahlzeiten ein kurzwirksames Insulin verabreicht. Diese Vorgehensweise ist vor allem für Betroffene geeignet, bei denen der Nüchternblutzucker im Zielbereich liegt, die Blutzuckerspitzen nach dem Essen aber sehr hoch sind.

Ein häufiges Therapieschema ist die intensivierte Insulintherapie (ICT) bzw. funktionelle Insulintherapie. Diese funktioniert nach dem Basis-Bolus-Prinzip: Die Betroffenen spritzen sich mehrmals täglich ein langwirksames Insulin bzw. ein Verzögerungsinsulin und decken damit den Basisbedarf an Insulin ab. Zusätzlich wird zu jeder Mahlzeiten ein kurzwirksames Insulinanalogon verabreicht, um die hohen Blutzuckerspitzen nach dem Essen abzufangen. Die Dosis der jeweiligen Bolusinjektion muss von den Betroffenen selbst berechnet werden, eine entsprechende Schulung ist daher Voraussetzung. Der Vorteil ist, dass die Insulinzufuhr bei diesem Therapieschema direkt an den Bedarf angepasst wird, wodurch die Betroffenen im Alltag flexibler sind in Bezug auf Essenszeiten und -menge, Sport etc. Sie ist die Standardtherapie bei Typ-1-Diabetes.

Mehr zum Thema Ernährung bei Insulintherapie finden Sie hier.

Bei körperlicher Anstrengung, Sport oder auch wenn eine Mahlzeit ungeplant ausfällt, sinkt der Blutzuckerspiegel ab. In Kombination mit Insulininjektionen oder der Einnahme oraler Antidiabetika kann es passieren, dass er zu stark absinkt und eine Unterzuckerung zur Folge hat. Mehr dazu hier.

Für viele Diabetes-Medikamente werden die Kosten von der jeweiligen Krankenkasse übernommen. Für bestimmte Diabetes-Medikamente kann eine chefärztliche Bewilligung erforderlich sein. Die Kosten für medizinische Hilfsmittel können je nach zuständiger Krankenkasse in unterschiedlicher Höhe übernommen werden, wobei ein Selbstbehalt zu leisten ist. Voraussetzung ist eine ärztliche Verordnung. Zum Teil bieten Krankenkassen auch die Versorgung mit Diabetiker-Bedarf (z.B. Spritzen, Pen, Blutzuckermessstreifen) in eigenen Abgabestellen an. Personen mit erhöhtem Medikamentenbedarf können eine Rezeptgebührenbefreiung beantragen, die unter bestimmten Voraussetzungen gewährt wird. 

Weitere Informationen finden Sie unter Rezepte, Anträge & Co.