Recht auf Behandlung
Rund 98 Prozent der in Österreich lebenden Menschen sind dank der gesetzlichen Pflichtversicherung durch eine Krankenversicherung geschützt. Die Krankenkassen übernehmen unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten der Gesundheitsleistungen für ihre Versicherten. Dabei können Selbstbehalte oder Kostenbeiträge vorgesehen sein. Die Krankenkassen erbringen sogenannte Pflichtleistungen und freiwillige Leistungen. Zu den Pflichtleistungen sind die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet. Die Patientinnen und Patienten haben einen durchsetzbaren Rechtsanspruch. Das bedeutet, dass eine Pflichtleistung auch eingeklagt werden kann, wenn die Krankenkasse die Erbringung teilweise oder gänzlich ablehnt. Freiwillige Leistungen sind z.B. Kurheilverfahren oder Genesungsaufenthalte; auf sie besteht kein Rechtsanspruch.
Inhaltsverzeichnis
Was zählt zu den Pflichtleistungen der Krankenversicherungen?
Zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen zählen:
- Krankenbehandlung,
- Spitalspflege,
- Kranken- und Wochengeld,
- Rehabilitationsgeld,
- Wiedereingliederungsgeld nach langem Krankenstand,
- Kieferregulierung, Zahnbehandlung und Zahnersatz,
- Heilbehelfe und Hilfsmittel oder
- Reise-, Fahrt- und Transportkosten.
In der Regel bezahlen die Krankenversicherungsträger die Kosten der Gesundheitsleistungen, die die Versicherten in Anspruch nehmen. Laut Allgemeinem Sozialversicherungsgesetz (§ 133 ASVG) muss die Krankenbehandlung „ausreichend und zweckmäßig sein, sie darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“. Für medizinische Maßnahmen der Krankenbehandlung haben die Krankenkassen bestimmte Voraussetzungen definiert, unter denen die Kosten der Leistung übernommen werden. Darin werden die therapeutische Wirkung und der Nutzen einer bestimmten Behandlung berücksichtigt. Diese Regelungen sind von Ärztinnen und Ärzten bei der Verordnung einer Behandlung zu beachten.
Wie erfolgt die Bewilligung chefarztpflichtiger Medikamente?
Oft ist für bestimmte medizinische Maßnahmen, wie aufwändige Untersuchungen oder teure Medikamente, eine chefärztliche Bewilligung erforderlich. In bestimmten Fällen muss die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt gegenüber dem chefärztlichen Dienst der Krankenkasse begründen, warum eine bestimmte Untersuchung oder Behandlung notwendig ist.
Niedergelassene Ärztinnen und Ärzte verwenden für die Verordnung von Medikamenten ein spezielles Verzeichnis, den sogenannten Erstattungskodex (EKO). Darin sind alle Medikamente enthalten, die in Österreich
- zugelassen und lieferbar sind,
- von der Krankenkasse bezahlt werden,
- nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft eine therapeutische Wirkung für Patientinnen und Patienten vermuten lassen.
Für chefarztpflichtige Medikamente muss vorab eine Bewilligung durch den chef- und kontrollärztlichen Dienst der Krankenkasse eingeholt werden. Dafür steht den Ärztinnen und Ärzten das Arzneimittelbewilligungsservice (ABS) der Sozialversicherung zur Verfügung. Die Ärztin oder der Arzt muss gegenüber der Krankenkasse im Einzelfall begründen, warum das chefarztpflichtige Medikament verordnet wurde. Weitere Informationen finden Sie unter Das Rezept.
Klagbarer Bescheid
Wird ein Medikament oder eine andere Pflichtleistung von der Krankenkasse abgelehnt, kann die Patientin oder der Patient bei der Krankenkasse die Ausstellung eines Bescheides beantragen. Dafür genügt ein formloses Schreiben mit Datum und Unterschrift der Patientin bzw. des Patienten mit Angabe der abgelehnten Leistung. Die Krankenkasse muss innerhalb von zwei Wochen die Ablehnung in einem Bescheid begründen. Gegen diesen Bescheid kann beim zuständigen Arbeits- und Sozialgericht bzw. bei den Landesgerichten gebührenfrei geklagt werden.
Weitere Informationen:
Beratung und Informationen zu diesem Thema bieten die Patientenanwaltschaften. Hier ist allerdings keine Vertretung vor den Gerichten möglich. Auch die Arbeiterkammern bieten Beratung und Informationen und vertreten bei sozialversicherungsrechtlichen Angelegenheiten in bestimmten Fällen auch vor Gericht.
Die verwendete Literatur finden Sie im Quellenverzeichnis.
Letzte Aktualisierung: 9. Juni 2022
Erstellt durch: Redaktion Gesundheitsportal
Expertenprüfung durch: Dr. Gerald Bachinger