Ulcus cruris 

Ein Ulcus cruris ist eine tiefe Wunde am Unterschenkel oder Fuß, die nur sehr langsam oder gar nicht heilt. Bei gesunden Menschen heilt eine Wunde in kürzester Zeit ab. Bei älteren, kranken Menschen ist das oft nicht so: Aus einer kleinen, zunächst harmlos erscheinenden Wunde kann im Laufe der Zeit eine große Wunde entstehen, die über Monate oder sogar Jahre nicht heilt.

Wenn eine Wunde nach acht Wochen nicht abgeheilt ist, bezeichnen Fachleute diese als chronische Wunde. Ein Ulcus cruris ist eine chronische Wunde. Umgangssprachlich wird das Ulcus cruris auch als „offenes Bein“ oder „Unterschenkelgeschwür“ bezeichnet. Besonders gefährdet für ein Ulcus cruris sind ältere Menschen, die eine Grunderkrankung wie Krampfadern oder Arteriosklerose haben. Am häufigsten leiden Frauen über 75 Jahre darunter. 

Ein Ulcus cruris entwickelt sich meist schleichend über Monate bis Jahre hinweg. In den meisten Fällen führt eine schlechte Durchblutung der Beine zu einem Ulcus cruris. Durch die schlechte Durchblutung wird das Gewebe nur unzureichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt. Die Folge ist, dass die Haut an diesen Stellen leicht verletzbar wird. Wunden können dann schon durch einen leichten Stoß entstehen. Zudem heilen Wunden durch die schlechte Versorgung nur schlecht oder gar nicht.

Für eine erfolgreiche Behandlung eines Ulcus cruris ist es wichtig zu wissen, welche Erkrankung zum Ulcus geführt hat.

In den meisten Fällen führt eine Erkrankung der Venen oder Arterien zu einem Ulcus cruris.

Venenschwäche

Die häufigste Ursache für ein Ulcus cruris sind Erkrankungen der Beinvenen. Diese transportieren das sauerstoffarme Blut aus den Beinen zum Herzen. Venenklappen sorgen dafür, dass das Blut nicht in die Beine zurückfließt. Bei einer Venenschwäche schließen die Venenklappen nicht mehr richtig. Dadurch staut sich das Blut in den Venen, und die Venen erweitern sich. Der Druck auf das Gewebe und die kleinen Blutgefäße nimmt zu, und Haut und Gewebe werden immer schlechter mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt. Die Haut wird dünn und leicht verletzbar. Im schlimmsten Fall kann dann aus einer kleinen Verletzung eine schlecht heilende, chronische Wunde entstehen. Fachleute sprechen von einem venös bedingtem Ulcus cruris oder einem sogenannten „Ulcus cruris venosum“.
Unter einer Venenschwäche leiden beispielsweise Menschen, die Krampfadern haben. Bei ihnen sind die oberflächlichen Beinvenen beschädigt. Fachleute sprechen von einer „chronisch venösen Insuffizienz“. Werden die Krampfadern nicht behandelt, entwickelt sich bei drei bis sechs von 100 Betroffenen mit der Zeit ein Ulcus cruris. 

Manchmal kann auch ein sogenanntes „postthrombotisches Syndrom“ zu einem Ulcus cruris führen. Dabei sind die Venenklappen  durch eine Thrombose geschädigt, sodass es zum Rückstrom und einem erhöhten Druck im Bereiche der Hautvenen kommt. Dies führt letztlich zu den schweren Hautveränderungen. Besonders gefährdet für eine Venenschwäche sind ältere, übergewichtige Personen. Auch langes Stehen und Schwangerschaften können die Venen schwächen. 

Arterienverkalkung (Arteriosklerose) in den Beinen

Bei etwa zehn von 100 Patientinnen und Patienten mit Ulcus cruris sind Durchblutungsstörungen verengte Arterien im Becken und in den Beinen die Ursache. Dadurch wird das Gewebe nur schlecht durchblutet und mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt. Fachleute bezeichnen diese Erkrankung als „periphere arterielle Verschlusskrankheit“, kurz gesprochen pAVK. Ursache für die verkalkten Arterien kann unter anderem Rauchen, unbehandelter Bluthochdruck, hohe Blutfettwerte und Diabetes mellitus sein. Wenn Durchblutungsstörungen an der Entstehung eines  Ulcus cruris schuld sind, bezeichnen Fachleute das als „Ulcus cruris arteriosum“. Bei einigen Patient:innen liegt eine Kombination aus arterieller und venöser Gefäßerkrankung vor, und in diesen Fällen spricht man von einem Ulcus cruris mixtum.

Andere Faktoren, die Ulcus cruris begünstigen: 

• Diabetes mellitus: Durch einen schlecht behandelten Diabetes mellitus können die Blutgefäße und Nerven der Beine geschädigt werden. In weiterer Folge wird das Gewebe schlechter durchblutet, und die Betroffenen sind besonders gefährdet, chronische Wunden zu entwickeln. Da die Nerven ebenfalls geschädigt sind, spüren sie oft keine Schmerzen und bemerken kleine Verletzungen oft erst spät oder gar nicht.
• Krebserkrankungen der Haut
• Mangelernährung
• Alkohol
• Infektionen
• Autoimmunerkrankungen
• Medikamente: Bestimmte Medikamente können die Durchblutung in der Haut oder die Wundheilung stören. 
• Allergien: Manchmal heilt die Wunde schlecht, weil die Betroffenen beispielsweise allergisch auf bestimmte Wundauflagen sind. 

Menschen mit einem Ulcus cruris leiden häufig an massiven Einschränkungen ihrer Lebensqualität: Die Wunde schmerzt, juckt, nässt und riecht mitunter unangenehm. Viele Betroffene leiden besonders nachts unter Schmerzen und Juckreiz. Sie können deswegen nur schlecht schlafen. 

Die weiteren Beschwerden hängen davon ab, welche Ursache das Ulcus cruris hat.

Symptome bei den beiden häufigsten Formen

Ulcus cruris venosum

Die Betroffenen leiden schon Jahre, bevor ein Ulcus cruris venosum entsteht, unter den Folgen einer chronisch venösen Insuffizienz: Die Beine fühlen sich schwer und müde an und sind geschwollen. Zudem können die Betroffenen Schmerzen und Krämpfe in den Waden haben. Durch die schlechte Durchblutung verändert sich auch die Haut: 

• Bräunlich-gelb verfärbte Haut
• Schwellungen am Unterschenkel und Knöchel, sogenannte Ödeme
• Besenreiser
• Krampfadern
• Schuppige, entzündete Haut vor allem an der Innenseite des Unterschenkels und im Knöchelbereich
• Dünne, leicht verletzbare Haut
• Tastbare Verhärtungen der Haut
• Veränderungen der Nägel

Wird die chronisch venöse Insuffizienz nicht konsequent behandelt, kann mit der Zeit ein Ulcus cruris entstehen. Bei Menschen, die unter chronisch venöser Insuffizienz leiden, entwickelt sich ein Ulcus cruris typischerweise in der Gegend des Innenknöchels. Die Wunde ist oft unscharf begrenzt und nässt.

Ulcus cruris arteriosum

Bereits lange bevor ein Ulcus cruris arteriosum entsteht, werden die Beine und Füße der Betroffenen schlecht durchblutet. Sie leiden unter der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Dabei sind die Beinarterien durch Arteriosklerose verengt bzw.verschlossen. Mit der Zeit kann durch die schlechte Durchblutung Gewebe absterben und sich ein Ulcus cruris entwickeln. Schon lange davor haben die Betroffenen Beschwerden: Unter anderem starke Schmerzen beim Gehen in den Beinen und Füßen, die sich bessern, wenn die Betroffenen eine Pause einlegen. Später treten auch Schmerzen in Ruhe auf. 

Zusätzlich haben die Betroffenen oft auch Arteriosklerose in den Gefäßen von Herz oder Gehirn. Daher leiden viele Menschen mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit auch unter Erkrankungen wie koronarer Herzkrankheit, Herzschwäche, Herzinfarkt oder Schlaganfall.
Beim arteriell bedingten Ulcus cruris treten die Wunden eher am Außenknöchel oder der Außenseite des Unterschenkels auf. Das Ulcus kann aber auch an den Zehen auftreten. Die Haut ist kühl und blass. Typisch ist, dass die Wunde meist klein und rund ist und die Betroffenen meist starke Schmerzen im Bereich der Wunde haben. 

Besonders bei älteren Menschen sind häufig die Venen und Arterien gleichzeitig erkrankt. Das kann den Weg für ein gemischtes Ulcus, ein sogenanntes Ulcus mixtum, bereiten. Die Betroffenen haben dann mehrere unterschiedlich aussehende Wunden.

Frühe Diagnose und Behandlung vermeidet Komplikationen

Betroffene mit einer schlecht heilenden Wunde sollten möglichst früh eine Ärztin oder einen Arzt aufsuchen. So können schwerwiegende Komplikationen vermieden werden: Gelangen Bakterien in die Wunde, kann sich diese entzünden. Wird die Entzündung nicht rechtzeitig behandelt, kann sich das Ulcus bis zum Knochen hin ausbreiten. Im schlimmsten Fall muss dann der Fuß oder Unterschenkel amputiert werden. Zudem können die Bakterien ins Blut gelangen und zu einer lebensbedrohlichen Blutvergiftung (Sepsis) führen.

Zunächst erkundigt sich die Ärztin oder der Arzt im Rahmen der Anamnese, wie lange die Wunde bereits besteht und welche Probleme die oder der Betroffene damit hat. Beispielsweise, ob das Ulcus starke Schmerzen verursacht oder juckt. Dabei fragt die Ärztin oder der Arzt auch gezielt nach möglichen Risikofaktoren für ein Ulcus cruris wie Venenerkrankungen, Diabetes mellitus oder Durchblutungsstörungen.

Danach wird die oder der Betroffene umfassend körperlich untersucht: Dabei begutachtet die Ärztin oder der Arzt besonders die Beine sowie die Wunde und notiert alle Auffälligkeiten. Um zu überprüfen, ob eine Erkrankung der Arterien vorliegt, tastet die Ärztin oder der Arzt auch immer die Fußpulse ab.

Oft kann die Ärztin oder der Arzt schon mit bloßem Auge erkennen, was die Ursache für das Ulcus cruris sein könnte. Je nach vermuteter Ursache führt die Ärztin oder der Arzt weitere Untersuchungen durch. Dazu gehören beispielsweise: 

• Knöchel-Arm-Index: Mit dieser Untersuchung kann festgestellt werden, ob Durchblutungsstörungen  verengte Arterien  die Ursache für das Ulcus sind. Zur Bestimmung des Knöchel-Arm-Index misst die Ärztin oder der Arzt den Blutdruck an beiden Armen und Beinen. Dabei  wird die Durchblutung der Arterien mithilfe des sogenannten Dopplerultraschalls untersucht.
• Duplex-Sonographie: Mit dieser Untersuchung können sowohl Veränderungen an den Arterien als auch den Venen sichtbar gemacht werden. Beispielsweise kann die Ärztin oder der Arzt damit Verengungen in Arterien, defekte Venenklappen sowie eine Thrombose in Venen erkennen.
• MR- oder CT-Angiographie
• Wundabstrich: In bestimmten Fällen entnimmt die Ärztin oder der Arzt eine Probe aus der Wunde. Im Labor wird diese dann auf das Vorhandensein von Bakterien untersucht.
• Bestimmung des Blutzuckerspiegels: Schlecht heilende Wunden können auch Symptom eines Diabetes mellitus sein. Daher bestimmt die Ärztin oder der Arzt in bestimmten Fällen auch den Blutzuckerspiegel im Blut.
• Biopsie: Wenn die Wunde trotz Behandlung nicht heilt, entnimmt die Ärztin oder der Arzt in bestimmten Fällen eine Gewebeprobe aus dem Wundbereich. Diese wird anschließend im Labor untersucht. So können auch seltene Ursachen für das Ulcus cruris gefunden werden.

Die Behandlung eines Ulcus cruris kann langwierig sein und oft mehrere Monate dauern. Damit die Wunde gut abheilt genügt es nicht, nur die Wunde zu behandeln. Es ist wichtig, dass die ursächliche Erkrankung, etwa eine Durchblutungsstörung, ebenfalls konsequent behandelt wird. Nur so kann das Ulcus dauerhaft abheilen und kommt nicht wieder. Für eine optimale Behandlung ist wichtig, dass Fachleute aus den verschiedensten Fachrichtungen zusammenarbeiten. Dazu gehören beispielsweise neben Ärztinnen und Ärzten speziell geschulte Pflegekräfte  und Therapeutinnen und Therapeuten.

Behandlung der Durchblutungsstörung

Die wichtigste Maßnahme bei einem venös verursachten Ulcus cruris ist eine sogenannte Kompressionstherapie. Betroffene müssen dabei Kompressionsstrümpfe oder elastische Binden tragen. Dadurch wird die Durchblutung in den Venen verbessert. Regelmäßige Bewegung, wie gehen, laufen oder Fahrrad fahren, unterstützt die Venen zusätzlich. Wenn die Betroffenen die Kompressionsstrümpfe regelmäßig tragen, heilt das Ulcus besser. Zudem kann so verhindert werden, dass das Ulcus wiederkommt.

Krampfadern können chirurgisch entfernt oder mittels endovenöser Therapie wie Laser verschlossen werden. Physiotherapie und manuelle Lymphdrainage können dabei helfen, Wasseransammlungen aus dem Gewebe zu entfernen. 

Bei einem arteriell bedingten Ulcus cruris können ein spezielles Gehtraining, Medikamente oder eine Operation helfen, die Durchblutung in den Beinen zu verbessern. Infrage kommen dabei sogenannte endovaskuläre Eingriffe, wie Ballondilatation oder das Einsetzen eines Stents, sowie gefäßchirurgische Eingriffe, wie eine Bypass-Operation. Um ein weiteres Fortschreiten der Arteriosklerose zu verhindern, sollten Betroffene mit dem Rauchen aufhören, sich gesund ernähren und einen etwaigen Bluthochdruck behandeln lassen. 

Wundversorgung

Ein wichtiger Baustein bei der Therapie eines Ulcus cruris ist eine gute Wundversorgung ­­– auch als Wundmanagement bezeichnet – und die Behandlung von Wundschmerzen durch medizinisches Personal.

Zur Wundversorgung zählen: 

• Wundreinigung: Dabei wird die Wunde mit einer Kochsalzlösung ausgespült. Fachleute sehen keinen Vorteil für die Wundheilung, wenn spezielle desinfizierende Reinigungslösungen dafür verwendet werden.
• Wundtoilette: Abgestorbenes, geschädigtes oder entzündetes Gewebe wird entfernt. Da dieser Vorgang schmerzhaft sein kann, wird das Wundgebiet vor der Wundtoilette meist örtlich betäubt, beispielsweise mit einer Salbe. Wenn stärkere Schmerzen befürchtet werden, können die Betroffenen zuvor ein Schmerzmittel einnehmen. Fachleute bezeichnen die Wundtoilette auch als „Debridement“. Das abgestorbene Gewebe kann dabei entweder mit einer Kompresse weggewischt oder mit einer Pinzette, einem Skalpell oder einem scharfen Löffel entfernt werden. In bestimmten Fällen wird das kranke Gewebe mit einem speziellen Gel (Hydrogel) von der Wunde gelöst. Eine sehr spezielle Form der Wundtoilette sind steril gezüchtete Maden, die, eingeschlossen in kleine Täschchen, auf die Wunde gelegt werden. Die Maden beseitigen abgestorbenes Gewebe und Wundsekret.
• Wundauflagen: Im Anschluss an die gründliche Reinigung der Wunde wird diese mit einem Verband bedeckt. Verschiedenste Wundauflagen stehen zur Verfügung, um die Wunde feucht zu halten und vor Verunreinigungen und Infektionen zu schützen. Im leicht feuchten Milieu kann eine chronische Wunde am besten heilen. Dafür kommen unter anderem feuchte Kompressen, Folien oder sogenannte Hydrogele zum Einsatz.

Wird die Wunde trotz Behandlung innerhalb von drei Monaten nicht kleiner oder ist diese nach einem Jahr noch nicht abgeheilt, sind spezielle Behandlungen oder eine Operation notwendig.
Beispielsweise: 

• Vakuumversiegelungstherapie: Bei dieser Therapie wird die Wunde luftdicht mit einem speziellen Verband abgedeckt. An den Verband wird eine Pumpe angeschlossen, die über einen dünnen Schlauch stetig die Wundflüssigkeit absaugt. Dadurch soll die Wunde besser heilen.  
• Hauttransplantate:  Dabei wird eigene Haut von einer anderen Körperstelle, meistens dem Oberschenkel, entnommen und auf die Wunde verpflanzt.

Damit ein Ulcus cruris erst gar nicht entsteht, sollte man …

• … die ersten Warnzeichen für Gefäßerkrankungen ernst nehmen und von einer Ärztin oder einem Arzt untersuchen lassen.
• … Arteriosklerose vorbeugen: Ein gesunder Lebensstil kann Arterien gesund erhalten und so unter anderem auch einem Ulcus cruris vorbeugen. Wichtig ist dabei regelmäßige Bewegung, gesunde Ernährung, das Vermeiden von Übergewicht sowie der Verzicht auf Nikotin.
• … bei Venenschwäche und Krampfadern Kompressionsstrümpfe konsequent tragen. Dadurch werden die Venen entlastet und die Durchblutung verbessert. Auch durch das Hochlagern der Beine werden die Venen entlastet.  Zudem ist regelmäßige Bewegung wichtig! Auch wenn ein Ulcus cruris abgeheilt ist, müssen Betroffene diese Maßnahmen konsequent weiterführen. So können sie verhindern, dass das Ulcus cruris wieder kommt.
• … einen Diabetes mellitus gut behandeln lassen. Ein gut eingestellter Blutzucker ist wichtig für eine normale Wundheilung.
• … bei Erkrankungen mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Ulcus cruris, wie Diabetes mellitus, Krampfadern oder Bluthochdruck, passende Schuhe tragen, um Druckstellen zu vermeiden. Zudem regelmäßig zur Fußpflege gehen, damit Wunden erst gar nicht entstehen oder rechtzeitig erkannt werden.

Für die Behandlung eines Ulcus cruris können je nach zugrundeliegender Erkrankung verschiedene Stellen zuständig sein, u.a.:

• Hautärztin/Hautarzt,
• Gefäßspezialistin/ Gefäßspezialisten (Angiologin/Angiologe, Phlebologin/Phlebologe),
• Diabetologin/Diabetologe (Diabetes mellitus),
• Onkologin/Onkologe (Tumorerkrankung) oder
• Internistin/Internist (Bluthochdruck).

Eine wichtige Rolle in der Wundversorgung speziell im Krankenhaus spielt das Pflegepersonal.

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