Leberkrebs

In der Mehrzahl der Fälle geht der Leberkrebs von den Leberzellen aus und wird daher Leberzellkarzinom (hepatozelluläres Karzinom, HCC) genannt. Seltener können sich Tumore aus den Zellen der Gallengänge in der Leber entwickeln (Gallengangskarzinom, cholangiozelluläres Karzinom). Da beide Krebsarten ihren Ursprung in der Leber haben, sprechen Fachleute von „primärem“ Leberkrebs. Die genaue Diagnose ist für die Wahl der Behandlung wichtig.

Anders beim sogenannten „sekundären“ Leberkrebs: Hier haben sich Tochtergeschwülste (Metastasen) von Krebszellen anderer Organe, wie beispielsweise aus Magenkrebs oder Brustkrebs, in der Leber eingenistet. Diese unterscheiden sich in ihrem Verlauf und ihrer Behandlung von primären Lebertumoren.

Die Wahrscheinlichkeit, an Leberkrebs zu erkranken, wird durch eine Reihe von Risikofaktoren erhöht. Eine wesentliche Rolle spielen dabei Faktoren, die durch den Lebensstil beeinflusst werden können. Dazu gehören v.a.:

• Zigarettenrauchen
• Jahrelanger übermäßiger Alkoholkonsum
• Gifte: v.a. Aflatoxin (Gifte in Schimmelpilzen), Vinylchlorid (PVC-Monomer) oder Tetrachlormethan (wurde früher in Feuerlöschern verwendet)
• anabole Steroide: z.B. Androgen-Missbrauch im Rahmen von Doping

Auch eine genetische Vorbelastung (Leberkrebs in der Familie) ist ein Risikofaktor.

Zudem erhöhen bestimmte Vorerkrankungen das Risiko, an Leberkrebs zu erkranken. Dazu zählen:

• Leberzirrhose: In Europa entsteht Leberkrebs in 80 Prozent der Fälle auf dem Boden einer Leberzirrhose. Jährlich erkranken vier von 100 Patientinnen/Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose an einem HCC
• Fettleber: (Steatosis hepatis)
• Chronische virale Leberentzündungen: Hepatitis B und Hepatitis C
• Hämochromatose: krankhafte Eisenspeicherung im Organismus

Die meisten Leberzellkarzinome können verhindert werden, indem Hepatitis C sowie einer Leberzirrhose (z.B. wenig Alkohol, ausgewogenen Ernährung, Gewichtsreduktion) vorgebeugt wird. Bei Diagnose einer Hepatitis C sollte diese umgehend an einer Spezialambulanz behandelt werden.

Gegen Hepatitis B kann man sich durch eine Impfung schützen. Zudem kann die medikamentöse Behandlung von Hepatitis B und C sowie eines Typ-2-Diabetes das Risiko für Leberzirrhose und Leberkrebs senken.

Da Personen mit Leberzirrhose, chronischer Hepatitis-B- bzw. -C-Infektion sowie nicht alkoholischer Fettleberhepatitis ein erhöhtes Risiko haben, an Leberkrebs zu erkranken, empfehlen Fachleute regelmäßige Untersuchungen zur Früherkennung. Die Leber der Risikoperson soll mittels einer Ultraschalluntersuchung alle sechs Monate kontrolliert werden. Entwickelt sich Leberkrebs, so kann er dadurch in einem frühen behandelbaren Stadium entdeckt werden.

Leberkrebs verursacht zu Beginn selten Beschwerden und wird daher oft nur im Rahmen von Routineuntersuchungen gefunden. In den meisten Fällen zeigen sich die ersten Anzeichen für Leberkrebs erst spät und werden zunächst als harmlos abgetan. Oft suchen die Betroffenen erst eine Ärztin/einen Arzt auf, wenn die Funktion ihrer Leber bereits stark beeinträchtigt ist und sie schon sehr geschwächt sind.

Folgende Beschwerden können u.a. bei Leberkrebs auftreten:

• Müdigkeit und Schwäche
• ungewollte Gewichtsabnahme
• Druckschmerz im Oberbauch
• eine tastbare Schwellung unter dem rechten Rippenbogen
• Appetitlosigkeit
• Übelkeit
• erhöhte Temperatur ungeklärter Ursache
• Juckreiz
• zunehmende Gelbfärbung der Haut und Augen (Gelbsucht),
• Zunahme des Bauchumfangs, Bauchwassersucht (Aszites)
• Verwirrtheit
• Muskelkrämpfe
• bei Männern: Potenzstörungen, Unfruchtbarkeit
• Hautveränderungen
• häufige Infektionen
• Störung der Blutgerinnung

Die Beschwerden entstehen durch den fortschreitenden Verlust von funktionsfähigem Lebergewebe. Leberkrebs kann mit zunehmendem Wachstum auch die Bindegewebskapsel der Leber durchbrechen und nahegelegenes Gewebe (z.B. das Bauchfell) oder Lymphknoten befallen. Über Lymphgefäße und Blutbahnen können einzelne Krebszellen auch in entfernte Organe wie Lunge, Nebennieren, Knochen und Gehirn gelangen und dort Metastasen bilden.

Bei Verdacht auf Leberkrebs wird von einer Ärztin/einem Arzt abgeklärt, ob es sich um eine gutartige Veränderung oder eine Krebserkrankung handelt, welche Tumorart vorliegt (Histologie) und wo der Tumor lokalisiert ist. Anhand der Größe, der Anzahl sowie der Ausbreitung der Tumoren wird beurteilt, wie weit die Erkrankung fortgeschritten ist bzw. ob bereits Metastasen gebildet wurden.

Zu Beginn der Diagnose stehen ein ausführliches Gespräch (Anamnese) sowie die körperlichen Untersuchungen.

Blutuntersuchungen geben Aufschluss über die Funktion einzelner Organe wie Nieren, Leber, Herz und Lunge. Zudem erfolgt eine Untersuchung auf Hepatitis-Viren und die Messung des Tumormarkers Alpha-Fetoprotein (AFP).

Eine wichtige Untersuchung zum Nachweis eines Leberkrebses ist eine Ultraschalluntersuchung. Kontrastmittel, die während der Untersuchung verabreicht werden, zeigen verdächtige Areale deutlicher an. Ergänzend kommen weitere bildgebende Verfahren unter Kontrastmittelgabe, wie die Computertomografie oder Magnetresonanztomografie, zum Einsatz. Mit diesen bildgebenden Verfahren kann ein Leberkrebs meist eindeutig diagnostiziert werden. Weitere Klarheit kann eine Biopsie (Gewebeentnahme), unter Ultraschallkontrolle mit einer feinen Nadel („Feinnadelbiopsie“), bringen. Die dabei entnommene Gewebeprobe wird anschließend histologisch untersucht.

Zum Ausschluss von Fernmetastasen werden je nach Fall eine Computertomographie des Brust- bzw. Bauchraums oder eine Skelettszintigrafie durchgeführt.

Liegen die Befunde aller erforderlichen Untersuchungen vor, beraten Ärztinnen und Ärzte aus den unterschiedlichen Fachrichtungen, wie Chirurginnen/Chirurgen, Onkologinnen/Onkologen, Gastroenterologinnen/Gastroenterologen und Strahlentherapeutinnen/Strahlentherapeuten, über die weiteren Schritte der Behandlung.

Welche Behandlung infrage kommt und wie ernst die Erkrankung ist, richtet sich einerseits nach der Größe, Lage und Ausbreitung des Tumors (Tumorstatus). Eine wichtige Rolle spielen andererseits auch die (noch verbliebene) Funktion der Leber und der allgemeine Gesundheitszustand der/des Betroffenen.

Dabei bedienen sich die Ärztinnen/Ärzte verschiedener Klassifikationen, um den Tumor zu beschreiben. Die gängigsten Klassifikationen sind:

• „Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)“-Klassifikation: Diese berücksichtigt einerseits Eigenschaften des Tumors, wie Größe und Ausbreitung (Einwachsen in die großen Blutgefäße der Leber bzw. dem Vorhandensein von Lymphknoten- und/oder Fernmetastasen). Andererseits auch das Vorhandensein und Stadium einer Leberzirrhose, den allgemeinen gesundheitlichen Zustand der/des Betroffenen.
• TNM-Klassifikation: Diese wird meist bei Leberkrebs mit der Begleiterkrankung Fettleber verwendet. Sie beschreibt die lokale Ausbreitung des Tumors sowie den Befall von Lymphknoten und anderen Organen. Je höher das Tumorstadium, desto schlechter ist die Prognose.
• ECOG-Status: Beschreibt den klinischen Status einer Patientin/eines Patienten (z.B. Beschwerden, Grad der Beeinträchtigungen etc.).

Folgende Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung:

• Operation: Ein Verfahren zur Behandlung von Leberkrebs ist die Leberteilentfernung. Dieses kommt aber nur für einen geringen Prozentsatz der Betroffenen infrage. Ziel dieser Operation ist es, den Tumor vollständig zu entfernen und damit die Krankheit zu heilen. Dies ist nur möglich, wenn die Funktion der Restleber exzellent ist sowie der Krebs nur die Leber betrifft. Außerdem muss es möglich sein, den Tumor mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand im gesunden Gewebe entfernen zu können. Patientinnen/Patienten, bei denen die Leber teilweise entfernt wird, haben gute Chancen, vom Zeitpunkt der Diagnosestellung an fünf Jahre und länger zu leben (sogenannte Fünf-Jahres-Überlebensrate).
• Lebertransplantation: Liegt zusätzlich zum Leberkrebs eine Leberzirrhose vor, ist in frühen Tumorstadien die Lebertransplantation die Therapie der Wahl. Da diese nur bei Patientinnen/Patienten mit gutem Allgemeinzustand sowie ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen durchgeführt werden kann, ist eine solche nur bei einer relativ kleinen Zahl der Betroffenen durchführbar.
• Lokal ablative Therapiekonzepte: Unter diesem Begriff werden verschiedene Techniken zusammengefasst, mit denen Tumorgewebe lokal zerstört werden kann. Sie kommen zum Einsatz, wenn eine Operation nicht infrage kommt. Im Rahmen eines minimal-invasiven Eingriffs (durch kleine Bauchschnitte) wird der Tumor örtlich zerstört. Dabei wird eine Sonde ins Zentrum des Tumors gebracht und dieser, je nach Verfahren, durch Wärme, Kälte oder Alkohol zerstört. Das Ärzteteam verfolgt das Platzieren der Nadel über einen Monitor. So kann die Sonde exakt gesetzt werden. Für die Nachverfolgung kommen Ultraschall, CT oder MRT zum Einsatz. In frühen Tumorstadien ist mit diesen Therapien eine Heilung möglich.

Folgende lokale Verfahren zur Zerstörung des Tumors kommen u.a. zum Einsatz:

• Hitze - Radiofrequenzablation (RFA): Bei dieser häufig eingesetzten Methode wird das Gewebe mit Radiofrequenzwellen erhitzt, wodurch Tumorgewebe in einer Größe von ein bis vier Zentimeter Durchmesser zerstört werden kann. Die Behandlung erfolgt oft in mehreren Sitzungen. Auf einem ähnlichen Wirkprinzip beruhende Verfahren sind die Laserablation, Mikrowellenablation sowie die irreversible Elektroporation.
• Alkohol - Perkutane Ethanol- oder Essigsäure-Injektion (PEI): Kommt weder eine Operation noch eine RFA infrage, kann mithilfe einer feinen Nadel 95-prozentiger Alkohol (Ethanol) in den Tumor gespritzt werden. Dadurch stirbt das Tumorgewebe ab, umliegendes Lebergewebe wird jedoch weitgehend geschont.
• Lindernde (palliative) Therapien: Sie kommen zum Einsatz, wenn aufgrund des fortgeschrittenen Erkrankungszustandes keine Heilung mehr möglich ist. Die meisten Patientinnen/Patienten, bei denen die Diagnose so spät gestellt wird, leben danach nur noch wenige Wochen bis wenige Monate. Es gibt jedoch eine Reihe von Verfahren, die das Überleben verlängern und die Lebensqualität verbessern können.
  - Transarterielle Chemoembolisation (TACE): Über einen in die Leberarterie eingeführten Katheter wird ein Chemotherapeutikum (Zytostatikum) in die Leber injiziert. Gleichzeitig werden mittels kleiner Teilchen, die sich wieder auflösen, kurzfristig die zum Lebertumor zu- und abführenden Blutgefäße verschlossen, um die Verweildauer des Medikamentes zu erhöhen. Dadurch können eine Tumorverkleinerung sowie eine Lebensverlängerung erreicht werden.
  - Selektive interne Radiotherapie (SIRT): Bei diesem relativ neuen Verfahren (auch transarterielle Radioembolisation, TARE, genannt) handelt es ich um eine örtliche Bestrahlungsbehandlung von Lebertumoren von innen.
  - Systemische Therapie: Bei großen oder mehreren über die Leber verteilten Tumorherden sind lokale Behandlungsformen oft nicht zielführend. Auch wenn Herde außerhalb der Leber auftreten (Metastasen), kann eine systemische Therapie mit speziellen Medikamenten durchgeführt werden.
  - Schmerzbehandlung: In fortgeschrittenen Erkrankungsstadien können Tumorschmerzen mittels Schmerztabletten, Morphiumpflastern und -pumpen etc. weitgehend gelindert werden. Die Behandlung der Schmerzen wird dabei individuell auf die Schmerzsituation der Patientin/des Patienten abgestimmt.

Wie erfolgt die Nachsorge?

Unter Nachsorge versteht man regelmäßige Arztbesuche zur individuellen Beratung und Kontrolle der Genesung. Sie ist wichtig, um Nebenwirkungen einer Behandlung zu erkennen und eine gezielte Rehabilitation durchzuführen. Besonders gilt es, ein mögliches Wiederauftreten der Erkrankung (Rezidiv) frühzeitig zu erkennen. Je nach Stadium der Erkrankung und Art der durchgeführten Therapie wird von der Ärztin/dem Arzt ein individueller Nachsorgeplan erstellt, in dem festgelegt wird, in welchen Intervallen Kontrolluntersuchungen erfolgen sollten.

Die Prognose bei Leberkrebs ist sehr vom Tumorstadium zum Zeitpunkt der Diagnose bzw. der möglichen Therapie abhängig. Sie kann von vollständiger Heilung im Frühstadium bis hin zum sehr kurzen Überleben im fortgeschrittenen, einer Behandlung nicht mehr zugänglichen Spätstadium reichen. Bei Beschwerden, die den Verdacht auf eine Lebererkrankung nahelegen, sollte umgehend eine Fachärztin/ein Facharzt für Innere Medizin aufgesucht werden. Bei Vorliegen von Risikofaktoren für ein Leberzellkarzinom sollten regelmäßige Leberuntersuchungen (Ultraschall etc.) vereinbart werden. Insbesondere wenn bereits eine Leberzirrhose besteht, sollte unbedingt alle sechs Monate eine Ultraschalluntersuchung der Leber durchgeführt werden, um ein sich eventuell entwickelndes Leberzellkarzinom möglichst frühzeitig zu entdecken.

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