Akuter Schlaganfall: Therapie

Der Nutzen der Thrombolyse ist umso größer, je rascher die Therapie zur Anwendung kommt. Der optimale Zeitraum für eine Lysetherapie liegt innerhalb der ersten 4,5 Stunden nach Auftreten der ersten Symptome. Dieses Therapiefenster kann in Einzelfällen auf maximal neun Stunden ausgeweitet werden.

Die medikamentöse Thrombolyse kann systemisch durch eine intravenöse Infusion der blutgerinnsel-auflösenden Medikamente erfolgen. Dabei wird die Blutgerinnung im Allgemeinen herabgesetzt. Hingegen wird bei der intraarteriellen Lyse („lokale Lyse“) das Medikament mittels einer kleinen Sonde direkt in das verschlossene Blutgefäß – an Ort und Stelle des Gerinnsels im Gehirn – verabreicht. Dieses Verfahren wird nur sehr selten angewendet, z.B. bei Patientinnen/Patienten, bei denen nicht der ganze Körper einer starken Blutverdünnung ausgesetzt werden soll, etwa nach Operationen.

Bei einer Lysetherapie ist die Blutgerinnung stark herabgesetzt. Diese Therapie ist daher bei einer Hirnblutung (hämorrhagischer Schlaganfall) ausgeschlossen.

Neben dem Zeitfaktor und dem Bestehen einer Gehirnblutung schließen noch eine Reihe weiterer Situationen eine Lysetherapie aus. Weitere Kontraindikationen für eine Lysetherapie sind etwa eine Störung der Blutgerinnung oder eine Allergie auf Bestandteile des Medikaments.

Ein weiterer Ansatz ist die mechanische Entfernung des Blutgerinnsels (mechanische Thrombektomie, endovaskuläre Therapie). Bei der endovaskulären Therapie wird ein Drahtgeflecht in einem Katheter über die Leiste direkt zum Gefäßverschluss im Gehirn geführt und das Gerinnsel damit herausgezogen.

Die endovaskuläre Therapie wird meist in Ergänzung zur intravenösen Thrombolyse (sofern medizinisch begründet) bei großen Verschlüssen von Hirngefäßen angewendet. Die Therapie muss jedoch in einem begrenzten Zeitraum nach Symptombeginn erfolgen.

Der minimalinvasive Eingriff wird von sogenannten interventionellen Radiologinnen/Radiologen durchgeführt. Das gesamte Management der Behandlung erfolgt über Neurologinnen/Neurologen auf den jeweiligen Spezialstationen für die Schlaganfallbehandlung (Stroke Units).

Eine Notfalloperation ist bei einem Schlaganfall eher selten erforderlich. Bei Vorliegen einer Subarachnoidalblutung erfolgt eine Katheterangiographie zur weiteren Abklärung. Anhand dieser Aufnahmen kann entschieden werden, ob ein eventuell zugrundeliegendes Aneurysma neurochirurgisch mit einem Clip ausgeschaltet wird oder die minimalinvasive Methode der Coil-Embolisation durch die interventionelle (Neuro-) Radiologie möglich ist. Dabei wird das Kopfgefäß über einen Zugang in der Leistenarterie von innen erreicht. Anschließend werden Platinspiralen in das Aneurysma gelegt.

Andere Arten einer Hirnblutung erfordern nur dann eine Operation, wenn die Gefahr einer zu großen Druckentwicklung im Gehirn besteht. Wird als Ursache für eine TIA oder einen ischämischen Schlaganfall eine hochgradige Verengung der Halsschlagader gefunden, wird innerhalb der nächsten Tage die Verengung entweder operativ oder endovaskulär beseitigt.

Grundsätzlich hat die Behandlung eines akuten Schlaganfalls folgende Ziele:

• das geschädigte Hirnareal möglichst zu begrenzen,
• Komplikationen weitgehend zu vermeiden und
• mit der Rehabilitation möglichst früh zu beginnen.

Diese Therapieziele setzen eine engmaschige Überwachung der Vitalfunktionen (Herz-Kreislauf, eventuell Hirndruck, Atmung, Nieren-, Hirnfunktion, Körpertemperatur, Wasser-Elektrolyt-Gleichgewicht etc.) und des neurologischen Status voraus. Dabei wird besonders auch auf das Freihalten der Atemwege bzw. auf zusätzliche Sauerstoffgabe geachtet. Zudem erfolgt die Kontrolle des Blutzuckers, um eine Über- bzw. Unterzuckerung zu vermeiden. Außerdem ist die regelmäßige Überprüfung der Körpertemperatur wichtig, weil ein Ansteigen der Temperatur auf über 37,5°C das Infarktareal vergrößern kann und die Prognose insgesamt verschlechtert. Bei Bedarf werden fiebersenkende Medikamente verabreicht.

Es gibt eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten, die bei der TIA einem weiteren Schlaganfall vorbeugen können. Zum Einsatz kommen Medikamente, welche die Verklumpung der Blutplättchen (Thrombozyten) hemmen – z.B. ASS (Acetylsalicylsäure, enthalten in Aspirin®) oder andere Blutplättchenhemmer. Neuere wissenschaftliche Erkenntnisse zeigen, dass bei bestimmten Patientinnen/Patienten mit einer TIA sogar für begrenzte Zeit zwei dieser Plättchenhemmer gleichzeitig gegeben werden können, um einen Schlaganfall in den nächsten Tagen zu verhindern. Bei TIA-Patientinnen oder TIA-Patienten mit Herzrhythmusstörungen werden Medikamente mit gerinnungshemmenden Wirkstoffen eingesetzt.

Welche Medikamente nach einem Schlaganfall zur Anwendung kommen, ist eine individuelle Entscheidung. Sie hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie beispielsweise:

• welche Ursachen zum Schlaganfall führten,
• ob die Patientin/der Patient Diabetes und/oder eine Herzerkrankung hat,
• ob es noch andere Grunderkrankungen gibt.

Das Hauptaugenmerk richtet sich bei der medikamentösen Therapie auf die Blutdruck- und Zuckereinstellung sowie die langfristige Blutverdünnung mit Medikamenten. Prinzipiell greifen frühe Sekundärprophylaxe sowie Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen des akuten Schlaganfalls unmittelbar ineinander. Weitere Informationen finden Sie unter Sekundärprophylaxe beim Schlaganfall.

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