Die Medikamente, die bei der Parkinson-Krankheit eingesetzt werden, sollen den Mangel an Dopamin im Gehirn ausgleichen. Sie können die Symptome reduzieren, nicht aber die ursächlichen Schädigungen im Gehirn rückgängig machen. Auch das Fortschreiten der Erkrankung kann damit nicht aufgehalten werden. Daher reicht die Wirkung der Medikamente oftmals nach einigen Jahren nicht mehr aus.
Bei der medikamentösen Behandlung kommen folgende Wirkstoffklassen zum Einsatz:
L-Dopa (Levodopa)
L-Dopa ist das wirksamste Medikament zur Behandlung der Parkinson-Krankheit und wird in allen Stadien der Erkrankung eingesetzt. L-Dopa ist die Vorstufe von Dopamin und wird im Gehirn zu Dopamin umgewandelt. Orale Standardpräparate stehen als Kapseln oder Tabletten mit üblicher, schneller oder auch verzögerter Wirkung zur Verfügung.
L-Dopa wird immer in einer fixen Kombination mit einem sogenannten Dopa-Decarboxylase-Hemmer verabreicht. Dieser bremst den L-Dopa-Abbau zu Dopamin im Blut, d.h., er verhindert, dass L-Dopa, schon bevor es das Gehirn erreicht, zu Dopamin umgewandelt wird. So erhöht es einerseits die Verfügbarkeit von Dopamin im Gehirn und reduziert andererseits die unerwünschten Wirkungen des Dopamins.
Hinweis
Eiweißreiche Nahrung kann die Aufnahme von L-Dopa verzögern, seinen Plasmaspiegel sowie die Verfügbarkeit im Gehirn reduzieren. L-Dopa sollte daher wenn möglich mindestens eine Stunde vor oder nach dem Essen eingenommen werden.
Mögliche Nebenwirkungen von L-Dopa sind u.a. Übelkeit und Appetitlosigkeit, Schläfrigkeit, Schwindel sowie Depression, Halluzinationen und Verwirrtheit. Bei einer Langzeittherapie können motorische Komplikationen hinzukommen. Dazu zählen Wirkungsschwankungen (Fluktuationen), die dadurch entstehen, dass die Wirksamkeit mit der Zeit abnimmt bzw. schwankt oder verzögert auftritt. Auch Überbewegungen (unwillkürliche Bewegungen, Zuckungen etc.) gehören zum sogenannten L-Dopa-Spätsyndrom. Diese werden als L-Dopa-induzierte Dyskinesien bezeichnet.
Dopamin-Agonisten
Dopamin-Agonisten sind Medikamente, die dem Dopamin chemisch sehr ähnlich sind und dessen Wirkung nachahmen. Sie bewirken eine direkte Stimulation der Dopamin-Rezeptoren im Gehirn und können in allen Stadien der Erkrankung eingesetzt werden.
Als alleinige Behandlung kommen sie in erster Linie bei jüngeren Patientinnen/Patienten zum Einsatz, da diese ein höheres Risiko für das Auftreten motorischer Komplikationen als Folge einer Langzeittherapie haben. Darüber hinaus werden Dopamin-Agonisten häufig mit Medikamenten anderer Wirkstoffklassen kombiniert.
Dopamin-Agonisten sind im Vergleich zu L-Dopa weniger gut verträglich, mögliche Nebenwirkungen sind z.B. Ödeme, Schläfrigkeit, Schwindel, Blutdruckabfall beim Wechsel vom Sitzen oder Liegen in eine aufrechte Position („Schwarzwerden vor den Augen“), Verstopfung, Übelkeit sowie Halluzinationen und Verwirrtheit. Einige Präparate gehen zudem mit einem erhöhten Risiko für Herzklappenerkrankungen einher.
Zur Auswahl stehen:
- Orale Substanzen (z.B. Pramipexol, Ropinirol) mit rasch oder verzögert einsetzender und langdauernder Wirkung.
- Apomorphin: wird aufgrund seiner kurzen Wirkdauer unter die Haut (subkutan) verabreicht – entweder als Rettungsmedikation mittels Autoinjektor („Pen“) oder als kontinuierliche Pumpenapplikation.
- Rotigotin: als Hautpflaster.
MAO-B-Hemmer
Wirkstoffe aus der Gruppe der MAO-Hemmer (Monoaminooxidase-B-Hemmer) verringern den L-Dopa-Abbau und erhöhen so die Dopaminkonzentration im Gehirn. Die Substanzen Rasagilin und Selegilin können den therapeutischen Effekt von L-Dopa bzw. der Dopamin-Agonisten verstärken. Sie kommen insbesondere im Frühstadium der Erkrankung zum Einsatz.
COMT-Hemmer
Sogenannte COMT-Hemmer bremsen im Blut den über das Enzym COMT (Catechol-O-Methyltransferase) forcierten L-Dopa-Abbau und erhöhen dadurch die gleichmäßige Verfügbarkeit von L-Dopa im Nervensystem. COMT-Hemmer (Entecapon, Tolcapon) werden immer in Kombination mit L-Dopa verabreicht, ohne gleichzeitige L-Dopa-Gabe haben sie keine Eigenwirkung. Sie kommen vor allem bei Patientinnen/Patienten mit Wirkungsschwankungen zum Einsatz.
NMDA(N-Methyl-D-Aspartat-)Rezeptor-Antagonisten (z.B. Amantadin)
Der Wirkstoff Amantadin bewirkt einerseits eine Förderung der Dopaminfreisetzung im Gehirn, wodurch dessen Konzentration erhöht wird. Darüber hinaus bremst es die überschießende Aktivität des Botenstoffes Glutamat, die bei der Parkinson-Krankheit mitverantwortlich für die Störungen der Bewegungsabläufe ist. Amantadin kann bereits in der Frühphase der Erkrankung eingesetzt werden. Es ist jedoch insbesondere für Patientinnen/Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien hilfreich, da es die L-Dopa-induzierten Dyskinesien lindern kann.
Anticholinergika
Bei der Parkinson-Krankheit besteht aufgrund des Dopaminmangels ein relativer Überschuss des Botenstoffes Acetylcholin im Gehirn. Dieser ist für die typischen Bewegungsstörungen wie Zittern, verlangsamte Bewegungen etc. mitverantwortlich. Sogenannte Anticholinergika hemmen die Aktivität von Acetylcholin und führen so zu einer Verbesserung der Beschwerden. Sie waren die ersten eingesetzten Parkinson-Medikamente, werden aber aufgrund von zahlreichen Nebenwirkungen heute kaum mehr in der Parkinson-Therapie verwendet.
Wirkungsschwankungen im Therapieverlauf (ON-OFF-Phasen)
Die ersten Jahre der Therapie verlaufen für die Betroffenen meist sehr positiv. Die Beschwerden können lange Zeit gut gelindert werden. Die Medikamente wirken gut, und die Patientin/der Patient kann sich gut bewegen – dieser Zustand wird „ON-Phase“ genannt.
Nach einer gewissen Krankheitsdauer ist jedoch mit einem vermehrten Auftreten von Symptomen zu rechnen. Man spricht von sogenannten „OFF-Phasen“, d.h. Phasen, in denen das Anti-Parkinson-Medikament keine Wirkung zeigt. Dies liegt daran, dass mit dem Fortschreiten der Erkrankung immer weniger Dopamin im Gehirn produziert wird. Zudem ist das Gehirn immer weniger dazu in der Lage, das zugeführte L-Dopa zu speichern und nach und nach zu verbrauchen.
In solchen OFF-Phasen treten vor allem motorische Beschwerden auf, wie z.B. Steifheit, Bewegungsverlangsamung, Zittern oder auch Überbewegungen. Die Bewegungseinschränkung kann sich bis zur völligen Erstarrung („Freezing“) steigern. Daneben sind auch nicht motorische Beschwerden möglich, wie z.B. Verdauungs- und Kreislaufprobleme oder Konzentrationsstörungen. Bereits vorher bestehende Beschwerden werden in einer OFF-Phase manchmal verschlimmert.
Der häufige Wechsel zwischen guter und schlechter Beweglichkeit (ON-OFF-Fluktuationen) kann den gesamten Tagesablauf der Betroffenen beherrschen und sowohl die Alltagsbewältigung als auch die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Tritt das Nachlassen der Wirkung im Tagesverlauf einige Zeit, bevor die nächste Medikamentendosis einzunehmen wäre, auf, spricht man von „Wearing-off“ (die Wirkung des Medikamentes ist verbraucht bzw. geht zu Ende). Das heißt, die Betroffenen haben den Eindruck, dass sie ihre nächste Medikamentendosis früher als gewohnt benötigen.
Bei Wirkungsschwankungen wird zunächst versucht, durch eine Dosiserhöhung oder eine neue Kombination von Medikamenten eine verbesserte Symptomkontrolle zu erreichen. Gelingt dies insbesondere in sehr fortgeschrittenen Krankheitsstadien nicht mehr oder treten gravierende Nebenwirkungen auf, kann eine L-Dopa- oder Apomorphin-Pumpentherapie oder eine Operation - die sogenannte Tiefe Hirnstimulation - in Erwägung gezogen werden.
Pumpentherapie
Für Patientinnen/Patienten in weit fortgeschrittenen Stadien, die mit Tabletten oder Kapseln nicht mehr zufriedenstellend behandelbar sind bzw. bei denen starke Wirkungsschwankungen und motorische Komplikationen auftreten, kann eine Pumpentherapie infrage kommen. Über einen dünnen Katheter, der mit einer kleinen tragbaren Pumpe verbunden ist, kann der Dopamin-Agonist Apomorphin kontinuierlich unter die Haut (subkutan) verabreicht werden. Auf diese Weise wird ein gleichmäßiger Wirkspiegel erreicht und die Wirksamkeit des Medikaments verbessert.
Eine andere Möglichkeit stellt die L-Dopa-Infusionstherapie dar: Dabei wird eine Dauersonde durch die Bauchhaut in den Dünndarm gelegt (PEG-Sonde). Über diese Sonde wird durch eine außen am Körper tragbare Pumpe gelförmiges L-Dopa in beliebig programmierbarer Dosis in den Darm transportiert. Dies führt zu einem gleichmäßigen L-Dopa-Spiegel im Blut.
Die Apomorphinpumpe kommt eher bei jüngeren Patientinnen/Patienten zum Einsatz, die PEG-Sonde eher bei älteren Betroffenen, bei denen wegen Schluckstörungen eine Ernährungssonde notwendig ist. Die Implantation der jeweiligen Sonde, die Einstellung der Pumpe sowie die Schulung der Patientin/des Patienten bzw. der Angehörigen im Umgang mit dem Gerät erfolgen in speziell qualifizierten Krankenhausabteilungen.
Tiefe Hirnstimulation
Wenn im Krankheitsverlauf starke Wirkschwankungen oder motorische Komplikationen auftreten, die zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität führen, kann eine operative Behandlung infrage kommen. Bei der sogenannten Tiefen Hirnstimulation werden im Rahmen eines operativen Eingriffes Elektroden in bestimmte Gehirnregionen eingesetzt, die von der Erkrankung betroffen sind. Die Elektroden werden mit einem unter dem Schlüsselbein implantierten Stimulator verbunden („Hirnschrittmacher“). Durch schwache Stromstöße wird eine elektrische Reizung in den betroffenen Hirnregionen verursacht und so deren gestörte Aktivität positiv beeinflusst.
Insbesondere die drei motorischen Kernsymptome Bewegungsarmut (Akinese), Steifigkeit (Rigor) und Zittern (Tremor) der Parkinson-Krankheit sowie OFF-Symptome können bei für diesen Eingriff geeigneten Patientinnen und Patienten deutlich verbessert werden. Der Hauptvorzug dieser Methode besteht darin, dass die Wirkung kontinuierlich über 24 Stunden anhält und Medikamente deutlich reduziert werden können. Die Tiefe Hirnstimulation kommt im Regelfall bei Patienten unter 70 Jahren zum Einsatz.
