Darmkrebs: Therapie

Der Darmkrebs im sehr frühen Stadium ist manchmal von einem nicht bösartigen Polypen mit freiem Auge nicht zu unterscheiden und wird häufig bereits im Rahmen der Koloskopie abgetragen. Sollte sich in der Aufarbeitung des entfernten Polypen durch die Pathologin/den Pathologen ergeben, dass sich in dem Polypen ein Darmkrebs befindet, der jedoch vollständig „im Gesunden“ abgetragen wurde, ist die Therapie meist abgeschlossen, und die Patientin/der Patient wird der Nachsorge zugeführt. Sollten sich in der pathologischen Aufarbeitung des frühen Darmkrebses jedoch Risikofaktoren finden (Beteiligung tieferer Darmwandschichten, Lymphgefäßinvasion etc.), die auf einen im Darm verbliebenen „Restkrebs“ hindeuten, sollte die Patientin/der Patient zwingend der Chirurgin/dem Chirurgen vorgestellt werden.

Ziel ist eine möglichst vollständige Entfernung des Tumors – entweder im Rahmen einer klassischen Operation mit Eröffnung der Bauchdecke- oder mittels Laparoskopie („Knopfloch-Chirurgie“). Der erkrankte Darmabschnitt wird unter Einhaltung eines Sicherheitsabstandes im gesunden Gewebe herausoperiert. Dabei werden auch die benachbarten Lymphknoten abgetragen. Im Frühstadium können dadurch 80 bis 90 Prozent der Betroffenen geheilt werden.

Dickdarmkrebs

Die krebsbefallenen Darmabschnitte werden entfernt. Danach werden Dünn- und Dickdarm oder zwei Dickdarmenden wieder durch eine Naht verbunden. Befinden sich mehrere Tumoren in unterschiedlichen Bereichen des Darms, werden diese einzeln entfernt, sofern dies möglich ist.

Mastdarm

Mastdarmkrebs

• Nach Entfernung des befallenen Mastdarmabschnittes wird der Dickdarm mit dem über dem Schließmuskel durchtrennten Mastdarmanteil verbunden. Bei den meisten Patientinnen/Patienten kann der Schließmuskel und damit die Fähigkeit zur willentlichen Steuerung des Stuhlgangs (Kontinenz) erhalten werden.
  
• Sitzt der Tumor so tief, dass der Schließmuskel mitbetroffen oder in der chirurgischen Sicherheitszone liegt, wird eine kontinenzerhaltende Operation durchgeführt, sofern dies möglich ist.
  
• Bei größeren Rektumtumoren kann eine neoadjuvante Behandlung durchgeführt werden. Darunter versteht man eine der Operation vorgeschaltete mehrwöchige Strahlentherapie oder kombinierte Strahlen-Chemotherapie, um den Tumor zu verkleinern. Dies erhöht die Wahrscheinlichkeit, den Schließmuskel und damit die Kontinenz zu erhalten.

Nach der Operation können Wundschmerzen – insbesondere im Bereich des Bauchschnitts – auftreten. Wurde vor der Operation eine Bestrahlung durchgeführt, heilen die Wunden im Dammbereich manchmal verzögert. Eine Darmentfernung hat auch Auswirkungen auf die Stuhlgewohnheiten: Die Frequenz ist meist vorübergehend erhöht, die Stuhlkonsistenz dünnflüssiger als gewohnt. Bei komplikationslosem Verlauf werden die Patientinnen/Patienten in den meisten Fällen acht bis zehn Tage nach der Operation aus dem Krankenhaus entlassen.

Künstlicher Darmausgang (Stoma)

Die Anlage eines künstlichen Darmausganges (Stoma, Anus praeter) ist heute nur noch selten notwendig. Er wird durch das Einnähen eines Darmanteiles in die Bauchdecke geschaffen, über den der Stuhl in ein auf die Haut geklebtes Säckchen abfließen kann. Dieser Ausgang kann entweder dauerhaft oder vorübergehend angelegt werden. Durch ein vorübergehend angelegtes Stoma kann sich der operierte Darmabschnitt leichter regenerieren. Nach Abheilung der Wunde kann oft eine normale Darmpassage wiederhergestellt werden. Unterschieden werden der künstliche Ausgang des Dickdarms (Colostomie) und des Dünndarms (Ileostomie).

• Künstlicher Ausgang des Dickdarms: Die Colostomie liegt meistens auf der linken unteren Bauchseite und hat einen Durchmesser zwischen 2,5 und fünf Zentimetern.
  
• Künstlicher Dünndarmausgang: Eine Ileostomie wird angelegt, wenn der gesamte Dickdarm entfernt werden muss und keine operative Wiederherstellung der Kontinenz möglich ist. Das Ende des Dünndarms wird meistens auf der rechten Seite der Bauchdecke ausgeleitet. Der Durchmesser des Stomas beträgt zwei bis drei Zentimeter.

Für viele Patientinnen/Patienten stellt ein künstlicher Darmausgang eine starke Belastung dar, vor allem auch in psychischer Hinsicht. Daher kann es hilfreich sein, bei Ärztinnen/Ärzten, Pflegepersonal oder Selbsthilfegruppen Rat zu suchen – zum Beispiel, um die nötigen Pflegemaßnahmen wie regelmäßiges Wechseln des Stomabeutels zu erlernen. Bei entsprechendem Umgang kann mit einem künstlichen Darmausgang ein weitgehend normales Leben geführt werden.

Zur Verfügung stehen Chemotherapeutika (Zytostatika) und Folsäureantagonisten in unterschiedlichen Kombinationen (z.B. Capecitabin, 5-Fluorouracil, Oxaliplatin, Irinotecan). Die meisten Substanzen werden intravenös entweder als Injektion, Kurzinfusion oder „Dauerinfusion“ mittels tragbarer Pumpe (24 bis 48 Stunden) verabreicht. Seit einiger Zeit kommt auch eine Chemotherapie in Tablettenform zum Einsatz. Die meisten Chemotherapien werden ambulant an einem Tag oder an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen durchgeführt und nach einer Pause von ein bis drei Wochen wiederholt.

Dickdarmkrebs

Chemotherapie wird bei bestimmten Patientinnen/Patienten nach erfolgreicher Operation zur Sicherung des Operations- und anhaltenden Heilungserfolges eingesetzt. Diese unterstützende (= adjuvante) Chemotherapie nach erfolgreicher operativer Tumorentfernung wird besonders für Patientinnen/Patienten mit befallenen Lymphknoten empfohlen, um das Risiko für Metastasen z.B. in der Leber zu reduzieren. Sie kommt auch dann zum Einsatz, wenn der Tumor in ein Nachbarorgan eingewachsen ist bzw. zum Darmverschluss geführt hat oder wenn Krebszellen in den Blutgefäßen des Tumors nachweisbar sind. 

Darüber hinaus wird Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Stadien und wenn Metastasen (z.B. Lymphknotenmetastasen, Lebermetastasen) bereits vorhanden sind, eingesetzt. In manchen Fällen kann das Ansprechen der Lebermetastasen auf die Chemotherapie so gut sein, dass eine chirurgische Entfernung möglich wird. Dies unterstreicht nochmals die Wichtigkeit von interdisziplinärer Zusammenarbeit und somit die Wichtigkeit des Tumorboards in der Behandlung dieser Erkrankung, um alle Optionen für die Patientin/den Patienten auszuschöpfen.

Eine palliative Chemotherapie wird eingesetzt, wenn keine Aussicht auf Heilung besteht. Hier kann Chemotherapie den Erkrankungsverlauf verlangsamen und Beschwerden lindern.

Mastdarmkrebs

Häufig wird vor (neoadjuvant) und/oder nach (adjuvant) der Tumoroperation eine Kombination von Strahlen- und Chemotherapie durchgeführt. Mögliche Nebenwirkungen einer Chemotherapie sind u.a. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Mundschleimhautentzündung (Stomatitis), Hand-Fuß-Syndrom (eine schmerzhafte Hautreaktion v.a. an Händen und Füßen), Haarausfall, erhöhte Infektionsgefahr, Blutungsneigung, Appetitlosigkeit und Müdigkeit. Dennoch ist anzumerken, dass aufgrund der Fortschritte in der Begleitmedikation und der modernen Dosierungsschemata Chemotherapien viel von ihrem früheren Schrecken verloren haben.

Dickdarmkrebs

Hier spielt die Strahlentherapie eine geringe Rolle, weil diese Tumoren chirurgisch sehr gut entfernt werden können.

Mastdarmkrebs

Durch Strahlentherapie kann bei einem zunächst inoperablen Tumor eine Verkleinerung erzielt werden, sodass anschließend doch noch erfolgreich operiert werden kann. Weiters kann das Risiko eines Wiederauftretens bzw. Nachwachsens des Tumors in der ursprünglichen Region (Lokalrezidiv) vermindert werden.

Analkarzinom

Strahlentherapie ist, meist in Kombination mit Chemotherapie, eine erste therapeutische Wahl. Auf diese Weise kann meistens eine chirurgische Entfernung des Schließmuskels vermieden werden. Weiters können Lokalrezidive sowie Metastasen (z.B. in den Knochen) gezielt behandelt werden.

Zielgerichtete Krebstherapien („targeted therapies“ wie z.B. Bevacizumab, Cetuximab, Panitumumab, Aflibercept, Regorafenib) setzen an molekularbiologischen Vorgängen an, die für das ungezügelte Wachstum von Tumorzellen verantwortlich sind. Sie können vor allem im fortgeschrittenen, metastasierten Stadium eine sinnvolle Ergänzung zu bisherigen Standardmethoden darstellen. Unter anderem kommen bereits folgende Wirkprinzipien zur Anwendung:

• Hemmung der Signalübertragung: Gesunde Körperzellen und auch Krebszellen tragen an der Oberfläche sogenannte Rezeptoren. Diese können Botenstoffe wie z.B. Wachstumsfaktoren binden. Dadurch werden Signale für Vermehrung und Wachstum der Körper- oder Krebszellen über Regelkreise in den Zellkern übertragen und aktiviert. Wird diese Signalübertragung durch eine Therapie gezielt gehemmt, gehen Krebszellen zugrunde.
  
  
• Hemmung der Blutgefäßneubildung („Anti-Angiogenese“): Die Gefäßneubildung in Tumoren ist eine wichtige Voraussetzung für Tumorwachstum, Absiedelung von Krebszellen und Entstehung von Tochtergeschwülsten. Mittlerweile ist es gelungen, Medikamente zu entwickeln, die eine Gefäßneubildung im Tumor blockieren, wodurch dieser – mangels Nährstoffe – „ausgehungert“ wird und abstirbt. Die sinnvolle Verwendung der molekular gezielten Therapien hängt auch von bestimmten molekularen Veränderungen (z.B. Mutationen) im Tumor ab. So wirkt Cetuximab zum Beispiel bei Vorhandensein einer sogenannten „RAS-Mutation“ deutlich schlechter als bei Fehlen dieser Mutation. Deshalb wird das Tumorgewebe vor Einleitung einer Cetuximab-Therapie routinemäßig auf diese Mutation getestet. Es ist zu erwarten, dass in naher Zukunft noch weitere ähnliche Tests („Biomarker“) die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen Einsatzes der molekular-gezielten Therapien erhöhen werden.

Immuntherapie hat in den letzten Jahren vor allem bei Melanom, Lungen- und  Nierenzellkarzinom für Furore gesorgt und wird daher auch intensiv in der Behandlung des Kolonkarzinoms getestet.  Ein besonders vielversprechender Zugang ist hier die Verwendung von so genannten Checkpoint Inhibitoren (PD1- Rezeptorblockern). Diese neuen Medikamente blockieren einen Signalweg, über den Tumorzellen T-Zellen des Immunsystems „lahmlegen“ und sich so vor deren Zugriff schützen. Durch die medikamentöse Blockade dieses Signalwegs „erwacht“ das Immunsystem, erkennt den Tumor als fremd und greift ihn an. Rezente Arbeiten haben gezeigt, dass diese Therapiestrategie besonders gut bei Kolonkarzinomen funktioniert, bei denen eine Mutation in DNA-Reparatur-Genen vorliegt (DNA-mismatch repair deficiency).