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Infusion © satyrenko

Akuter Schlaganfall: Therapie

Die sogenannte Thrombolyse gilt nach wie vor als Standard-Akuttherapie bei einem ischämischen Schlaganfall. Dabei wird das Gerinnsel, das die Hirnarterie verstopft, mit Hilfe eines intravenös verabreichten Medikamentes aufgelöst. In den letzten Jahren wurde allerdings zunehmend klar, dass es für Patientinnen/Patienten entscheidende Vorteile bringen kann, wenn das Blutgerinnsel mit Hilfe eines kleinen Katheters und eines Drahtgeflechtes entfernt wird . . .

Diese sogenannte mechanische Thrombektomie hat sich in mehreren Studien insbesondere bei Verschluss größerer Hirnarterien als erfolgreich erwiesen. Häufig werden beide Methoden kombiniert. Dadurch ist es in vielen Fällen möglich, rasch wieder eine ausreichende Durchblutung des Gehirns zu erreichen und das Ausmaß der Schädigung zu minimieren.

Medikamentöse Thrombolyse

Der Nutzen der Thrombolyse ist umso größer, je rascher die Therapie zur Anwendung kommt. Der optimale Zeitraum für eine Lysetherapie liegt innerhalb der ersten 4,5 Stunden nach Auftreten der ersten Symptome. Dieses Therapiefenster kann in Einzelfällen und bei intraarteriellen Lysen auf maximal sechs Stunden ausgeweitet werden.

Die medikamentöse Thrombolyse kann systemisch durch eine intravenöse Infusion der Gerinnsel-auflösenden Medikamente (z.B. mit dem Wirkstoff rt-PA = recombinant Tissue Plasminogen Activator oder rekombinanter Gewebeplasminogenaktivator) erfolgen. Dabei wird die Blutgerinnung generell herabgesetzt – nicht nur lokal. Hingegen wird bei der intraarteriellen Lyse das Medikament mittels einer kleinen Sonde direkt in das verschlossene Blutgefäß – an Ort und Stelle des Gerinnsels im Gehirn – verabreicht. Dieses Verfahren wird bei Patientinnen und Patienten bevorzugt, bei denen nicht der ganze Körper einer starken Blutverdünnung ausgesetzt werden sollte, zum Beispiel nach Operationen. Darüber hinaus wirkt die intraarterielle Lyse rascher und stärker, was speziell bei großen Blutgerinnseln von Vorteil sein kann.

Derzeit kommt die Lysetherapie bei ca. drei bis zehn Prozent der Schlaganfall-Patientinnen und -Patienten zum Einsatz. Die Durchführung einer Thrombolyse z.B. mit rt-PA setzt eine entsprechende Erfahrung voraus, wie sie in Österreich nur auf Stroke-Units und neurologischen Intensivstationen vorhanden ist. Weitere Informationen finden Sie unter Stroke-Unit.

Vorteile der Lysetherapie

Erfolgt die Lysetherapie in den ersten 4,5 Stunden, dann ist sie hochwirksam und erhöht die Chance, den Schlaganfall ohne Behinderung zu überstehen. Die besten Voraussetzungen dafür sind gegeben, wenn die Lysetherapie innerhalb von 90 Minuten nach dem Ereignisbeginn verabreicht wird. Auch der Grad der Behinderungen ist deutlich niedriger als im Vergleich zu Patientinnen und Patienten, die keine Thrombolyse erhalten.

Limitierungen der Lysetherapie

Neben dem Zeitfaktor und dem Bestehen einer Gehirnblutung schließen noch eine Reihe weiterer Situationen eine Lysetherapie aus. Das kann u.a. der Fall sein, wenn die Patientin oder der Patient eine Allergie auf Bestandteile des Arzneimittels hat oder innerhalb der letzten drei Wochen operiert wurde bzw. eine Gerinnungsstörung vorliegt. Da das Medikament die Blutgerinnung stark herabsetzt, muss vor der Lysetherapie auch eine Hirnblutung eindeutig ausgeschlossen werden (Computertomographie). Darüber hinaus wird durch die Lysetherapie bei einem sehr schweren Schlaganfall mit einem Verschluss eines größeren Hirngefäßes nicht immer eine Wiederöffnung des Gefäßes erreicht.

Mechanische Gerinnselentfernung

Ein relativ neuer Ansatz ist die mechanische Entfernung des Blutgerinnsels (mechanische Thrombektomie, endovaskuläre Therapie) mit sogenannten „Stent-Retrievern“. 

Die endovaskuläre Therapie wird in Ergänzung zur intravenösen Thrombolyse (sofern indiziert) bei großen Verschlüssen von Hirngefäßen in einem Zeitraum von sechs Stunden nach Symptombeginn empfohlen. Das Management erfolgt über die Neurologen auf den jeweiligen Spezialstationen für die Schlaganfallbehandlung (Stroke Units), der minimalinvasive Eingriff wird von  interventionellen Radiologinnen und Radiologen durchgeführt. Bei der endovaskulären Therapie wird ein Drahtgeflecht in einem Katheter über die Leiste direkt zum Gefäßverschluss im Gehirn geführt und das Gerinnsel damit herausgezogen. Zwischen Indikationsstellung und Durchführung des Eingriffes sollten nicht mehr als 90 Minuten liegen.

Hinweis Mehrere große Studien zeigen, dass Patientinnen und Patienten, bei denen diese Therapie angewendet wird, deutlich höhere Chancen auf eine Besserung der Symptome, optimale Rehabilitation und deutlich geringeres Ausmaß an Behinderungen nach drei Monaten haben. Diese Methode kann seit Kurzem in Österreich flächendeckend rund um die Uhr durchgeführt werden.

Notfalloperation

Eine Notfalloperation ist bei einem Schlaganfall eher selten erforderlich. Bei Vorliegen einer Subarachnoidalblutung werden die Betroffenen mit einer Katheterangiographie weiter abgeklärt. Anhand dieser Aufnahmen kann entschieden werden, ob ein zugrundeliegendes Aneurysma (Gefäßaussackung) neurochirurgisch mit einem Clip ausgeschaltet wird oder die minimalinvasive Methode der Coilembolisation durch die interventionelle (Neuro-)Radiologie möglich ist. Dabei wird das Kopfgefäß über einen Zugang in der Leistenarterie von innen erreicht. Anschließend werden Platinspiralen in das Aneurysma gelegt. Heute ist diese minimalinvasive Methode bei etwa 60 bis 80 Prozent der Aneurysmen anwendbar. Andere Arten einer Hirnblutung erfordern nur dann eine Operation, wenn die Gefahr einer zu großen Druckentwicklung im Gehirn besteht. Wird als Ursache für eine TIA oder einen ischämischen Schlaganfall eine hochgradige Verengung der Halsschlagader gefunden, wird innerhalb der nächsten Tage die Verengung entweder operativ oder endovaskulär (innerhalb des Gefäßes) beseitigt.

Allgemeine Therapiemaßnahmen bei Schlaganfall

Grundsätzlich werden folgende Ziele verfolgt:

  • das geschädigte Hirnareal möglichst zu begrenzen,
  • Komplikationen weitgehend zu vermeiden und
  • mit der Rehabilitation möglichst früh zu beginnen.

Diese Therapieziele setzen eine engmaschige Überwachung der Vitalfunktionen (Herz-Kreislauf, eventuell Hirndruck, Atmung, Nieren-, Hirnfunktion, Körpertemperatur, Wasser-Elektrolyt-Gleichgewicht etc.) und des neurologischen Status voraus. Dabei wird besonders auch auf das Freihalten der Atemwege bzw. auf zusätzliche Sauerstoffgabe geachtet. Weiters erfolgt die Kontrolle des Blutzuckers, um eine Über- bzw. Unterzuckerung zu vermeiden. Außerdem ist die regelmäßige Überprüfung der Körpertemperatur wichtig, weil ein Ansteigen der Temperatur auf über 37,5°C das Infarktareal vergrößern kann und die Prognose insgesamt verschlechtert. Bei Bedarf werden fiebersenkende Medikamente verabreicht.

TIA muss behandelt werden!

Es gibt eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten, die bei der TIA einem weiteren Schlaganfall vorbeugen können. Zum Einsatz kommen Medikamente, welche die Verklumpung der Blutplättchen (Thrombozyten) hemmen – z.B. ASS (Acetylsalicylsäure, enthalten in Aspirin) oder andere Blutplättchenhemmer. Bei TIA-Patientinnen oder TIA-Patienten mit Herzrhythmusstörungen werden Medikamente mit gerinnungshemmenden Wirkstoffen eingesetzt

Medikamentöse Therapie und Sekundärprophylaxe

Welche Medikamente nach einem Schlaganfall zur Anwendung kommen, ist eine sehr individuelle Entscheidung. Sie hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie beispielsweise:

  • welche Ursachen zum Schlaganfall führten
  • ob die Patientin oder der Patient Diabetes und/oder eine Herzerkrankung hat,
  • ob es noch andere Grunderkrankungen gibt.

Das Hauptaugenmerk richtet sich bei der medikamentösen Therapie auf die Blutdruck- und Zuckereinstellung sowie die langfristige Blutverdünnung mit Medikamenten. Prinzipiell greifen frühe Sekundärprophylaxe sowie Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen des akuten Schlaganfalls unmittelbar ineinander. Weitere Informationen finden Sie unter Sekundärprophylaxe beim Schlaganfall.

Wie erfolgt die Abdeckung der Kosten?

Die Behandlung erfolgt im Krankenhaus und wird über die Krankenhauskosten abgerechnet, die durch die Sozialversicherung abgedeckt sind. Die weitere medikamentöse Behandlung zu Hause erfolgt per Rezept durch die Hausärztin/den Hausarzt bzw. durch die Fachärztin/den Facharzt.

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