Prostatakrebs: Therapie & Nachsorge

Behandlungen mit dem Ziel einer Heilung kommen zum Einsatz, wenn der Tumor noch keine Metastasen gebildet hat. Das Tumorgewebe soll vollständig zerstört oder entfernt und die Krankheit damit beseitigt werden. Wenn der Tumor zur Niedrig-Risiko-Gruppe gehört, kann die heilende Behandlung so lange hinausgezögert werden, bis der Tumor fortschreitet (aktives Beobachten). Folgende kurative Therapieoptionen stehen zur Verfügung:

Operative Entfernung (radikale Prostatektomie)

Der Großteil der Tumore wird operiert. Dabei wird die Prostata und damit der Tumor vollständig entfernt. Diese Option wird für alle lokal begrenzten, d.h. auf die Prostata beschränkten Tumore empfohlen. Die Operation kann entweder über einen Hautschnitt in der Bauchdecke, rein laparoskopisch, roboterunterstützt laparoskopisch oder seltener durch einen Zugang am Damm erfolgen. Manchmal ist auch die Entfernung der Beckenlymphknoten erforderlich. Mögliche Nebenwirkungen sind Inkontinenz und Potenzverlust (erektile Dysfunktion). Die Nerven, die für die Erektion sorgen, verlaufen entlang der Prostata. Wenn der Tumor noch klein ist, können diese Nerven bei der Operation geschont werden, manchmal ist das jedoch nicht möglich.

Bestrahlung

Hochenergetische Strahlung wird auf das Tumorgewebe gerichtet. Die Zellen werden dadurch so geschädigt, dass sie sich nicht mehr teilen können und absterben. Unterschieden werden zwei Methoden:

• Bestrahlung von außen durch die Haut (perkutane Strahlentherapie): Die Strahlungsquelle wird von außen auf die Prostata gerichtet. Im Vorfeld wird exakt berechnet, wo die Strahlen wirken sollen. Dadurch wird das umliegende Gewebe weitgehend geschont. Dieses Verfahren wird für lokal begrenzten Prostatakrebs empfohlen. In seiner Wirksamkeit ist es mit der Operation vergleichbar.
• Bestrahlung von innen (Brachytherapie): Diese Therapie erfolgt entweder mit einer geringen Strahlendosis über einen längeren Zeitraum (LDR: „Low dose rate“-Brachytherapie) oder mit einer hohen Dosis über einen kurzen Zeitraum (HDR: „High dose rate“-Brachytherapie). Bei der LDR-Brachytherapie werden gering radioaktive Körnchen („seeds“) in die Prostata eingebracht, geben dort über einen langen Zeitraum niedrige Strahlung ab und bleiben dort. Sie wird für Prostatakrebs mit geringem Risikoprofil empfohlen. Bei der HDR-Brachytherapie werden Strahlungsquellen direkt in die Prostata eingebracht, geben dort für einen kurzen Zeitraum eine hohe Strahlendosis ab und werden dann wieder entfernt. Sie wird zusammen mit einer anschließenden perkutanen Strahlentherapie für Prostatakrebs von mittlerem und hohem Risiko empfohlen. Nebenwirkungen der Bestrahlungen sind Impotenz, Schädigungen am Darm mit Stuhlinkontinenz, chronischer Durchfall und Harninkontinenz.

Unterstützende Hormontherapie

Zur Unterstützung der Strahlentherapie kann eine Hormonentzugstherapie eingesetzt werden. Eine Hormongabe vor (neoadjuvant) oder während und nach (adjuvant) einer Strahlentherapie soll die Zahl der Krebszellen in der Prostata verringern und diese unter Umständen verkleinern. Dies kann die Wirksamkeit der Bestrahlung erhöhen.

Aktives Beobachten („Active Surveillance“) 

Viele Tumore der geringen Risikogruppe werden vermutlich sehr langsam oder gar nicht fortschreiten und dem Betroffenen lange Zeit keine Beschwerden verursachen. Für diese Art von Prostatakrebs ist das „aktive Beobachten“ eine sinnvolle Option: Ein entdeckter Tumor wird nicht sofort behandelt, sondern engmaschig überwacht. Erst wenn er weiter fortschreitet, wird eine heilende Behandlung eingeleitet. So werden dem Betroffenen die Nebenwirkungen eines Eingriffs für eine gewisse Zeit oder überhaupt ganz erspart. Dieses Vorgehen wird für bestimmte Tumore der Niedrig-Risiko-Gruppe empfohlen.

Beschwerdelindernde Maßnahmen sind sinnvoll, wenn der Tumor bereits Metastasen gebildet hat und daher eine Heilung nicht mehr möglich ist. Durch den Entzug von Hormonen kann das Tumorwachstum verzögert werden. Unter Umständen kann es auch sinnvoll sein, den Tumor selbst gar nicht mehr zu behandeln, sondern nur die Beschwerden, die er verursacht („abwartendes Beobachten“). Folgende palliative Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung:

Hormonentzugstherapie

Das männliche Sexualhormon Testosteron sorgt dafür, dass Prostatazellen schneller wachsen und sich vermehren, insbesondere die Krebszellen. Durch Hormonentzug kann der Testosteronspiegel gesenkt und so das Tumorwachstum verlangsamt werden. Unter Umständen kann die Unterdrückung der Testosteronproduktion auch bereits zur Erstbehandlung von Prostatakrebs eingesetzt werden, v.a. wenn ein Mann aufgrund seines Alters oder seines Gesundheitszustandes das Risiko von Bestrahlung oder Operation vermeiden möchte. Der Hormonentzug kann auf zwei Arten mit vergleichbarer Wirkung geschehen:

• Medikamente (chemische bzw. medikamentöse Kastration),
• operative Entfernung der Hoden (Orchiektomie, Kastration).

Hinweis Mögliche Folgen sind v.a. Antriebsschwäche, Hitzewallungen, Osteoporose, Verlust des sexuellen Interesses (Libido) und der Potenz, Muskelabbau, Zunahme des Körperfetts sowie Blutarmut.

Behandlung mit Antiandrogenen

Diese Medikamente sorgen dafür, dass das Testosteron in der Prostata – speziell in den Tumorzellen – nicht wirksam werden kann. Männer, die mit Antiandrogenen behandelt werden, haben einen normalen bzw. leicht erhöhten Testosteronspiegel. Deshalb fallen viele Nebenwirkungen der Kastration weg. Häufigste Folge der Antiandrogeneinnahme ist die schmerzhafte Brustdrüsenschwellung, die jedoch mit der täglichen Einnahme eines Medikamentes oder der Brustdrüsenbestrahlung verhindert werden kann.

Maximale Androgenblockade

Durch die Kombination von Hormonentzug und Antiandrogenen kann kein Testosteron in der Prostata mehr wirksam werden. Die Nebenwirkungen sind stärker ausgeprägt als bei alleiniger Kastration.

Intermittierende (unterbrochene) Hormontherapie

Nach vorheriger Aufklärung über die noch fehlenden Langzeitdaten kann die intermittierende Androgendeprivation eingesetzt werden.

Chemotherapie

Im Laufe der Zeit wird der Prostatakrebs unempfindlich (resistent) gegen den Hormonentzug. Dann kann eine Chemotherapie Beschwerden lindern und lebensverlängernd wirken. Zum Einsatz kommen Medikamente, die die Zellteilung verhindern (Zytostatika). Sie wirken nicht nur auf Krebszellen, sondern auf viele Zellen im gesamten Körper und sind daher mit Nebenwirkungen verbunden.

Kortison

Wenn sich der Patient gegen eine Chemotherapie entscheidet, sollte eine Behandlung mit Kortison in Erwägung gezogen werden. Es wirkt gegen Schmerzen und Müdigkeit und steigert den Appetit.

Langfristiges Beobachten

Gerade in höherem Alter und/oder bei Beeinträchtigung durch andere Krankheiten sollte der zu erwartende Nutzen gegen die Risiken einer belastenden Operation oder Bestrahlung abgewogen werden. Langfristiges Beobachten bedeutet, dass die Ärztin/der Arzt regelmäßig den Gesundheitszustand kontrolliert. Bestrahlt oder operiert wird nicht. Erst wenn der Krebs Beschwerden verursacht, werden diese behandelt, nicht der Krebs selbst.

Schmerztherapie

Prostatakrebs kann im fortgeschrittenen Stadium starke Schmerzen verursachen. Je nach Bedarf kommen unterschiedliche Substanzgruppen zum Einsatz:

• Medikamente, die eine bestimmte Region betäuben (Lokalanästhetika),
• entzündungshemmende und nicht entzündungshemmende Schmerzmedikamente,
• opiumhaltige Schmerzmittel (Opioide) mit unterschiedlicher Wirkstärke.

Begleitmedikamente können die Wirkung der Schmerzmittel unterstützen und Nebenwirkungen wie Verstopfung lindern. Schmerz kann Folgen für Körper und Psyche haben. Er kann zum Beispiel Ängste und Depressionen verstärken, die wiederum auf das Schmerzempfinden zurückwirken. In diesen Fällen können Psychopharmaka hilfreich sein.

Therapie des androgenunabhängigen bzw. kastrationsresistenten Prostatakarzinoms:

Hier stehen seit kurzer Zeit zwei neue Medikamente zur Verfügung. Eine Therapie mit diesen Substanzen sollte nur an dafür spezialisierten Zentren durchgeführt werden.

Nur in Studien empfohlene Maßnahmen:

Hochintensiv-fokussierter Ultraschall (HIFU) sowie der Einsatz von Kälte (Kryotherapie) oder Wärme (Hyperthermie) sind neuere Verfahren zur Behandlung von Prostatakrebs. Bislang ist ihre Wirksamkeit wissenschaftlich nicht ausreichend erwiesen.

Bei acht von zehn Männern mit metastasiertem Prostatakarzinom sind die Knochen befallen. Die Metastasen siedeln zunächst im Knochenmark. Nach und nach wird auch die Knochensubstanz angegriffen. In der Folge kann es zu starken Schmerzen kommen. Kleinste Krafteinwirkungen können Knochenbrüche verursachen. Wenn die Wirbelsäule betroffen ist, können durch den Zusammenbruch von Wirbelkörpern Nerven oder das Rückenmark gequetscht werden. Dies kann zu Lähmungen und Empfindungsstörungen führen.

Folgende Verfahren können zur Beschwerdelinderung zur Anwendung kommen:

• Bestrahlung: Liegen nur wenige Knochenmetastasen vor, können diese gezielt bestrahlt werden. Bei den meisten Männern kann eine gezielte perkutane Bestrahlung der Knochenmetastasen die Schmerzen lindern. Mögliche Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen.
  
• Radionuklide: Haben sich bereits zahlreiche Knochenmetastasen gebildet, ist eine gezielte Bestrahlung einzelner Herde nicht sinnvoll. In diesem Fall kann eine Behandlung mit Radionukliden schmerzlindernd wirken. Dazu werden Atome injiziert, deren Kerne radioaktiv zerfallen und dabei Strahlung freisetzen. Mögliche Nebenwirkungen sind Schädigungen des Knochenmarks und der Blutbildung, selten auch Übelkeit und Erbrechen.
  
• Bisphosphonate/Antikörper: Diese Medikamente werden auch bei Osteoporose verabreicht, um den Knochenabbau zu hemmen. Bei Knochenmetastasen werden zur Vorbeugung gegen Knochenbrüche der monoklonale Antikörper Denosumab oder das Bisphosphonat Zoledronsäure in Kombination mit Vitamin D empfohlen. Mögliche Nebenwirkungen sind Knochenschäden am Kiefer (Kiefernekrosen). Diese können vorbeugend behandelt werden. Daher ist vor Beginn der Bisphononat- oder Antikörpertherapie eine Zahnärztin/ein Zahnarzt aufzusuchen.

Die Behandlung sollte in einem dafür spezialisierten Zentrum durchgeführt werden. In Österreich sind folgende Zentren etabliert:

• AKH Wien, Klinik für Innere Medizin I, Klinische Abteilung für Onkologie
  Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, Tel. (01) 40400-4445
  
• Prostatazentrum im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz
  Seilerstätte 4, 4010 Linz, Tel. (0732) 7677-7947
  
• Das Europäische Prostatazentrum, Universitätsklinik für Urologie, Universität Innsbruck,
  Anichstraße 35, 6020 Innsbruck, Tel. (0512) 504-24874
  
• Spezialambulanz „Prostatakarzinom“, Universitätsklinik für Urologie, Medizinische Universität Graz Auenbruggerplatz 5/6, 8036 Graz, Tel. (0316) 385 124 42

Alle notwendigen und zweckmäßigen Therapien werden von den Krankenversicherungsträgern übernommen. Nähere Informationen finden Sie unter Kosten und Selbstbehalte sowie unter Was kostet der Spitalsaufenthalt?

Nach der Behandlung sollen regelmäßige Nachuntersuchungen sicherstellen, dass ein mögliches Wiederauftreten des Tumors (Rezidiv) frühzeitig erkannt wird. In den ersten beiden Jahren soll alle drei Monate, im dritten und vierten Jahr halbjährlich und ab dem fünften Jahr jährlich untersucht werden. Dabei wird der PSA-Wert bestimmt. Solange dieser stabil bleibt, ist eine Tastuntersuchung nicht notwendig.

Meistens wird nach Abschluss der Therapie eine Rehabilitation empfohlen, um den Erholungs- und Genesungsprozess zu beschleunigen. Dafür verantwortlich sind spezielle Rehabilitationskliniken, die auf die individuelle Situation des Patienten eingehen und Hilfestellungen leisten. Dazu gehören zum Beispiel psychische und soziale Probleme oder unvermeidbare körperliche Folgeerscheinungen der Krebserkrankung wie Impotenz oder Harninkontinenz. Nähere Informationen rund um Rehabilitation finden Sie unter Reha und Kur. Für einige Patienten ist es auch hilfreich, sich an eine Beratungsstelle oder Selbsthilfegruppe zu wenden.