Asthma: Therapie

Eine erfolgreiche Asthmatherapie stützt sich auf folgende Eckpfeiler:

• vorbeugende Maßnahmen,
  
• medikamentöse Asthmatherapie,
  
• Kontrolle der Asthmaerkrankung.
  

Die Therapie sollte möglichst frühzeitig einsetzen. Wichtig ist es, die Behandlung individuell zu gestalten und wegen des wechselhaften Verlaufs der Erkrankung jeweils entsprechend anzupassen (Asthmakontrolle). Je besser die Lungenfunktion und je geringer die Beschwerden, desto unwahrscheinlicher sind bleibende Veränderungen der Bronchialwand. Wird Asthma nicht konsequent und richtig behandelt, so kann dies zu Strukturveränderungen des Respirationstraktes und zur dauerhaften Verengung der Atemwege führen.

Durch die Therapie werden Krankheitssymptome minimiert und eine Verschlechterung des Krankheitszustandes wird verhindert. Dadurch soll die Leistungsfähigkeit erhalten und die bestmögliche Lebensqualität von Patientinnen und Patienten mit Asthma garantiert werden.

Die aktuellen Richtlinien der Globalen Initiative für Asthma (GINA), an denen sich auch die Therapie in Österreich orientiert, fordern als wichtigstes Therapieziel, die Krankheit soweit unter Kontrolle zu bringen, dass es nur noch zu minimalen, im Idealfall zu gar keinen Symptomen kommt. Die Lungenfunktion soll durch die geeigneten Medikamente möglichst normal gehalten, Asthmaanfälle, Notfallsituationen und Krankenhausaufenthalte vermieden werden.

Da nicht jede Einschränkung der Lungenleistung von der Patientin/dem Patienten gespürt bzw. erkannt wird, ist das Einhalten der therapeutischen Ratschläge der betreuenden Ärztin/des betreuenden Arztes für den Behandlungserfolg von zentraler Bedeutung. Eine Therapiekorrektur oder eine Reduktion der Medikamente sollte nicht eigenmächtig, sondern nur nach Rücksprache mit der Ärztin/dem Arzt und unter Kontrolle der Lungenfunktion durchgeführt werden. Wichtig ist es auch, vereinbarte Kontrollen der Lungenfunktion einzuhalten.

Bei Nichtansprechen der vorgeschlagenen Therapie sollte unverzüglich die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt konsultiert werden. Es kann damit in vielen Fällen eine „schleichende Verschlechterung“ und/oder das „Chronischwerden“ der bestehenden Lungenerkrankung verhindert werden. Ganz besonders wichtig ist es, regelmäßige lungenfachärztliche Kontrollen bei Kindern einzuhalten.

Der Kontakt zu Auslösern der Krankheit sollte – wenn möglich – konsequent vermieden werden. Diese werden im Zuge der Erstanamnese oder durch eine Allergietestung ermittelt. So sollten beispielsweise gegen Hausstaubmilben Matratzen und Kissen in staubdichte Bezüge eingepackt und Stofftiere von Kindern ca. alle vier Wochen tiefgefroren werden. Handelt es sich bei den Auslösern um Stoffe am Arbeitsplatz, kann ein Arbeitsplatz- bzw. Berufswechsel erforderlich sein. Kennt man die auslösenden Allergene, so ist in bestimmten Fällen (z.B. Pollen- und Insektengiftallergien) eine spezifische Behandlung, die sogenannte Hyposensibilisierung, möglich. Durchgeführt werden Hyposensibilisierungen in Spezialeinrichtungen – wie Allergieambulatorien und Spitalsambulanzen – oder von bestimmten Fachärztinnen/Fachärzten (z.B. für Dermatologie).

Ziel einer Hyposensibilisierung (Desensibilisierung) ist es, die überschießende Reaktion des Immunsystems auf ein Allergen zu reduzieren. Der Therapieerfolg zeigt sich in der Abnahme der Beschwerden. Die Behandlung ist antigenspezifisch und kommt bei IgE-vermittelten Typ-I-Allergien (Sofortreaktion) zur Anwendung. Etwa bei Heuschnupfen (saisonale allergische Rhinitis), bei leichtem und mittlerem allergischen Asthma gegen Pollen von Gräsern, Birke, Beifuß, gegen Hausstaubmilben, in bestimmten Fällen auch bei Schimmelpilzallergien. Bei Insektengiftallergien gegenüber Bienen- oder Wespengift ist die Hyposensibilisierung oft sogar lebensrettend.

Es gibt verschiedene Therapieformen. Derzeit vor allem gebräuchlich sind die subkutane Immuntherapie (SCIT) und die sublinguale Immuntherapie (SLIT). Bei der subkutanen Immuntherapie – sie wird am häufigsten eingesetzt – werden die Allergene unter die Haut gespritzt. Die Dosis wird zu Beginn der Therapie kontinuierlich gesteigert. Nach Erreichen einer bestimmten Dosis wird die Therapie in regelmäßigen Abständen fortgeführt. Die Nachteile dieser Methode sind der große Zeitaufwand und die möglichen Nebenwirkungen, die in äußerst seltenen Fällen bis zur lebensbedrohlichen anaphylaktischen Reaktion (Schock infolge von Überempfindlichkeit gegenüber wiederholter Zufuhr desselben Eiweißes durch Injektion) reichen können. Daher sind bei den Behandlungen stets entsprechende Notfallmedikamente bereitzuhalten.

Bei der sublingualen Immuntherapie werden die Allergene durch Tropfen oder Schmelztabletten über die Mundschleimhaut aufgenommen. Die Einnahme erfolgt täglich, kann aber zu Hause erfolgen. Bislang wurden kaum Nebenwirkungen beobachtet.
Weitere Therapieverfahren werden derzeit noch erforscht bzw. haben sich noch nicht allgemein durchgesetzt (z.B. nasale Hyposensibilisierung).

Eine erfolgreiche Asthmabehandlung beruht auf der Kombination bestimmter Medikamente. Grundsätzlich lassen sich diese Präparate von ihrer Wirkung her in zwei große Gruppen einteilen: Reliever („Befreier“) und Controller („Entzündungshemmer“). Reliever – sogenannte Bronchodilatatoren oder Bronchospasmolytika – erweitern die Bronchien (Bronchodilatation), wodurch eine schnelle Besserung der Symptome eintritt. Die Atemarbeit wird erleichtert, die Luftnot nimmt ab. „Reliever“ werden als Akut- oder Bedarfsmedikation eingesetzt. Sie besitzen keinen Effekt auf die chronische Entzündung.

Die zur Bedarfstherapie am häufigsten genutzte Medikamentengruppe sind die Betamimetika (Beta-2-Sympathomimetika). Bei einer kleinen Gruppe von Erkrankten entstehen die Beschwerden nur bei Anstrengung, zum Beispiel beim Sport. Diese Betroffenen können mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt besprechen, ob sie vor dem Sport ein inhalierbares Betamimetikum benutzen können bzw. sollen. Damit können sie Beschwerden verhindern, die in dieser speziellen Situation auftreten.

Die Controller bzw. Entzündungshemmer werden als „Dauermedikation“ genommen und wirken ursächlich gegen die Entzündung. Kortison-haltige Medikamente (Kortikoide) spielen hier eine wesentliche Rolle. Sie wirken nicht kurzfristig, sondern auf Zeit. Kortikoide werden auch als Kombinationspräparate mit lang wirksamen Substanzen aus der oben erwähnten Gruppe der Bronchodilatatoren (sogenannte Beta-2-Mimetika) verschrieben. Vorzugsweise werden inhalative Medikamente verabreicht, da sie direkt an den Ort gelangen, an dem sie wirken müssen. Daher ist die Dosis geringer als bei Tabletten und Nebenwirkungen sind seltener.

Hinweis Unerwünschte Wirkungen von inhalativem Kortison können Heiserkeit sowie Pilzbefall der Mundschleimhaut sein. Letzterer lässt sich vermeiden, wenn nach der Anwendung des inhalativen Kortisons der Mund ausgespült wird, die Zähne geputzt werden oder – wenn dies nicht möglich ist – etwas gegessen wird.

Außerdem gibt es noch die sogenannten Leukotrienrezeptorantagonisten. Diese kortisonfreien entzündungshemmenden Medikamente können die Therapie ergänzen. Eine klinische Wirkung wird allerdings nur bei einer Minderheit von Patientinnen und Patienten beobachtet. Daneben stehen noch einige weitere Medikamente (z.B. Omalizumab, Theophyllin) zur Verfügung, welche bei unzureichender Asthmakontrolle eingesetzt werden können.

Inhalationsgeräte

Es gibt verschiedene Inhalationsgeräte. Sie können im Verlauf der Behandlung herausfinden, welches Gerät für Sie oder Ihr Kind am besten geeignet ist.

Untersuchungen zeigen, dass mehr als jeder zweite an Asthma Erkrankte das Inhalationsgerät nicht in der richtigen Weise verwendet. Da der Nutzen des Medikaments stark von der richtigen Anwendung abhängt, sollte man sich sicher sein, dass man das Inhalationsgerät richtig anwendet. Auch wenn es einfach aussieht, muss das Inhalieren gelernt werden.

Bei der Wahl des Geräts und dem Erlernen der Nutzung unterstützt Sie – oder Ihr Kind – Ihre Ärztin oder Ihr Arzt. Unterstützung erhalten Sie außerdem, wenn Sie an einer Patientenschulung teilnehmen. Sie können sich auch in der Apotheke informieren, in der Sie das Gerät erhalten. Der Beipackzettel enthält zusätzliche wichtige Informationen.

Es werden drei Typen von Inhalationsgeräten unterschieden:

• Dosieraerosole
  
• Pulverinhalatoren
  
• elektrische Vernebler

Generell verwenden Erwachsene, Jugendliche und Kinder in erster Linie Dosieraerosole und Pulverinhalatoren. Elektrische Vernebler werden während eines Asthmaanfalls und gelegentlich auch für Säuglinge genutzt.

Tipp Es gibt Übungsgeräte, die anzeigen, welche Fehler gemacht werden. Manche Geräte müssen nachgefüllt werden. Während man bei Tabletten sieht, wenn sie zur Neige gehen, ist dies bei den Inhaltsstoffen dieser Geräte nicht immer erkennbar. Das Medikament muss erneut beschafft werden, bevor das vorhandene Medikament aufgebraucht ist. Manche Geräte und Zusätze von Geräten (zum Beispiel die Spacer) müssen gereinigt werden. Wie dies geschehen soll, steht auf dem Beipackzettel.

Die meisten Inhalationsgeräte erhalten Sie nur auf Rezept. Einige elektrische Vernebler können Sie ohne Rezept kaufen. Empfehlenswert ist, in der Arztpraxis oder mit der Krankenkasse zu besprechen, wer die Kosten übernimmt.

Lassen Sie sich in der Arztpraxis erklären:

• Warum das empfohlene Gerät das für Sie richtige Gerät ist.
  
• Wie das empfohlene Gerät funktioniert und worauf Sie achten sollen.
  
• Führen Sie vor, wie Sie das Gerät benutzen.

Ihre Ärztin oder Ihr Arzt empfiehlt Ihnen oder Ihrem Kind Medikamente und teilt Ihnen mit, wie häufig sie genutzt werden sollen. Experten haben eine Empfehlung erstellt, wie Asthma am besten medikamentös behandelt werden sollte. Sie haben ein Stufenschema erarbeitet, das auf das Ausmaß der Erkrankung und die Beeinflussung durch Medikamente ausgerichtet ist. Jedoch sind die Stufenpläne andererseits lediglich eine Vorgabe, die jederzeit individuell an die Bedürfnisse der Patientinnen/Patienten – in Abhängigkeit von Krankheitsbild und -verlauf – angepasst werden müssen. Nach Erreichen der Therapieziele ist jedenfalls ein „step-down“, also ein Umstieg auf eine weniger intensive Therapie durchzuführen.

In den folgenden Pdf-Dokumenten finden Sie das Stufenschema der Asthmatherapie zum Download:

• Stufenschema der Asthmatherapie für Erwachsene
• Stufenschema der Asthmatherapie für Kinder und Jugendliche

Ihre Behandlung sollte in einem persönlichen Behandlungsplan niedergeschrieben sein. Darin sollte festgelegt werden, welche Medikamente Sie nehmen und was beim Asthmaanfall zu tun ist. Wenn Sie Langzeitmedikamente nehmen, ist es wichtig, dass Sie diese Medikamente regelmäßig nutzen. Umso bedeutsamer ist, dass Sie im Gespräch mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt eine Behandlung vereinbaren, die Sie als sinnvoll erachten und die Sie umsetzen wollen.

Die Therapieempfehlungen orientieren sich am Status der Erkrankung. Eine dauernde Kontrolle ist wichtig. Es gibt drei Niveaus der therapeutischen Kontrolle: kontrolliert, teilweise kontrolliert, nicht kontrolliert.

Die Kontrolle der Erkrankung wird bestimmt durch:

• Ausmaß der Symptome untertags,
• Einschränkung von Alltagsaktivitäten,
• nächtliche Symptome,
• Bedarf an Notfallmedikation,
• Lungenfunktion,
• Auftreten von Asthmaanfällen (Exazerbationen).

Die regelmäßige Kontrolle gibt Auskunft über den Verlauf der Erkrankung bzw. über die Wirksamkeit der Therapie. Sie erfolgt in enger Zusammenarbeit zwischen behandelnder Ärztin/behandelndem Arzt und Patientin/Patienten. Laut Konsensus-Statement unter der Ägide der Österreichischen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (ÖGAM) wird eine ärztliche Kontrolle alle drei Monate bzw. entsprechend dem Krankheitsverlauf empfohlen.

Bei der Behandlung einer Asthmaerkrankung ist es wichtig, dass die Medikamente richtig angewendet werden. Wenn Sie herausgefunden haben, mit welcher geringsten möglichen Menge an Medikamenten Sie die Beschwerden weitestgehend verhindern, gilt die Erkrankung als „gut kontrolliert“. Wenn die Beschwerden deutlich abnehmen, sollte mit einer Ärztin oder einem Arzt besprochen werden, ob die Menge an Medikamenten verringert werden kann. Wenn die Behandlung mit inhalativem Kortison erfolgt, sollten mindestens drei Monate lang keine Beschwerden aufgetreten sein.

Je nachdem wie schwer die Erkrankung ist und wie intensiv sie behandelt werden muss, können mit der medikamentösen Therapie Nebenwirkungen verbunden sein. Daher gilt es, im Gespräch mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt abzuwägen zwischen der Entlastung, die ein Leben ohne Einschränkungen durch die Erkrankung bedeuten kann, und den Nebenwirkungen, die mit dieser Behandlung verbunden sein können

Die Anpassung der Therapie basiert auf folgenden drei Eckpfeilern:

• Überprüfung der Krankheitskontrolle
• Behandlung zur Erhöhung des Niveaus der Kontrolle
• Überwachung (Monitoring) zur Beibehaltung der Kontrolle

Medizinerinnen und Mediziner sprechen bei dieser Anpassung von „Step up“ bzw. „Step down“.

In der Schwangerschaft gilt der Grundsatz: Ein Asthmaanfall ist für Ihr Kind in der Regel ungünstiger als die Einnahme von Medikamenten zur Asthmabehandlung. Deshalb ist es wichtig, dass die gewohnte Behandlung auch während der Schwangerschaft fortgesetzt wird. Die meisten Asthmamedikamente werden inhaliert, also in die Lunge eingeatmet und nicht geschluckt. Dadurch gelangen sie nur in geringen Mengen in andere Bereiche des Körpers.

Wenn Sie mit einer Asthmaerkrankung leben, sollten Sie Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt jedoch umgehend Bescheid geben, wenn Sie schwanger sind. Sie bekommen dann zusätzliche Untersuchungen angeboten. Denn auch beim Ungeborenen können Medikamente, die die Bronchien erweitern, Nebenwirkungen wie Herzrasen verursachen, wenn sie in zu großen Mengen oder zu häufig eingenommen werden. Während der Schwangerschaft ist eine gute Zusammenarbeit mit Ihren behandelnden Ärztinnen und Ärzten von besonderer Bedeutung.

Zuständig für die Behandlung einer Asthmaerkrankung sind Allgemeinmedizinerinnen bzw. Allgemeinmediziner sowie Lungenfachärztinnen bzw. Lungenfachärzte. Für asthmakranke Kinder ist auch die Fachärztin oder der Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde die richtige Ansprechstelle. Bei bestimmten therapeutischen Maßnahmen wird eng mit Spezialeinrichtungen (Allergieambulatorien etc.) zusammengearbeitet.

Konsultation von Ärztin/Arzt bzw. Spezialeinrichtungen, Medikamente und Notfallmedikamente bei Asthma werden von der Sozialversicherung abgegolten. Eine Sauerstofftherapie mit Sauerstoffkonzentrator und Flüssigsauerstoff ist bewilligungspflichtig.