Multiple Sklerose: Therapie

Meist werden Glukokortikoide („Kortison“) hochdosiert intravenös für drei bis fünf Tage verabreicht. Sie wirken immunsuppressiv und verbessern die Barrierefunktion der Blut-Hirn-Schranke. Bei schweren Schüben können mittels Plasmapherese oder Immunadsorption („Blutwäsche“) aus dem Blut bestimmte Bestandteile entfernt werden, die zur Schädigung von Myelin des Gehirns bzw. Rückenmarks beitragen.

Möglichst frühzeitig wird eine sogenannte kausal orientierte, verlaufsmodifizierende („immunmodulierende“) Langzeitbasistherapie begonnen. Schon bei Auftreten eines klinisch isolierten Syndroms (KIS/CIS) kann unter Umständen eine verlaufsmodifizierende Therapie begonnen werden. Ziel ist es, den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen. Angestrebt werden dabei v.a.:

• Verhinderung neuer Schübe bzw. Verminderung ihrer Häufigkeit und Schwere,
  
• Verlängerung der beschwerdefreien Intervalle,
  
• Verlangsamung des Fortschreitens von Erkrankung und Behinderung,
  
• Rückbildung der akuten Krankheitserscheinungen,
  
• Verminderung der entzündlichen Krankheitsaktivität, im Idealfall ein stabilisierter Zustand „frei von Krankheitsaktivität“:
  • keine Schübe bzw. keine Progression (kontinuierliche Zunahme von Beschwerden) und
  • im MRT keine neuen Entzündungsherde.

Wichtig für den Behandlungserfolg ist, dass die Patientin/der Patient die von der Neurologin/dem Neurologen verordneten Medikamente regelmäßig einnimmt bzw. injiziert. Dies fällt manchen Menschen besonders auch deshalb schwer, weil ein positiver Therapieeffekt nicht „direkt spürbar“ ist. Er lässt sich oft nur indirekt erkennen, z.B. am Ausbleiben oder selteneren Auftreten von Schüben, einer milderen Ausprägung von Schüben oder einer langsameren Verschlechterung von Beschwerden.

Die Entscheidung, welche Therapie durchgeführt wird, treffen Patientinnen/Patienten und Ärztinnen/Ärzte gemeinsam (sogenannte partizipative Entscheidungsfindung).

Zur Behandlung der schubförmigen Multiplen Sklerose wird unterschieden, ob eine leichte/moderate oder eine (hoch-)aktive Verlaufsform vorliegt. Zur Verfügung stehen verschiedene Medikamente, wobei die höhere Wirksamkeit in der Regel mit vermehrten Nebenwirkungen verbunden ist.

Therapie der leichten/moderaten schubförmigen MS:

In erster Linie kommen derzeit Interferon-beta-Präparate (Injektionen, s.c. oder i.m.), Glatirameracetat (Injektionen, s.c.), Dimethylfumarat (Kapseln) und Teriflunomid (Tabletten) zur Anwendung.

Therapie der (hoch-)aktiven schubförmigen MS:

Fingolimod (Kapseln, tägliche Einnahme), Natalizumab (monatliche Infusionen), Alemtuzumab (jährliche Infusionen, in Krankenanstalten), Cladribin (Tabletten, mehrfache Kurzzeiteinnahmen), Ocrelizumab (zu Beginn zwei Infusionen im Abstand von zwei Wochen, danach halbjährlich, in Krankenanstalten).

Nur in sehr seltenen Ausnahmefällen werden Mitoxantron, Azathioprin, Cyclophosphamid oder Kortison-Präparate, welche in zeitlichen Abständen in den Liquor-Raum verabreicht werden, herangezogen. Eine ausreichende Wirksamkeit konnte für die Therapie mit Immunglobulinen (IVIG) in klinischen Studien nicht nachgewiesen werden. Daher werden Immunglobuline nur in Ausnahmesituationen – z.B. bei hoher Krankheitsaktivität während Schwangerschaft und Stillzeit – verabreicht. 

Therapie der primär progredienten MS:

Als verlaufsmodifizierende Therapie kann im Anfangsstadium der Erkrankung eine Behandlung mit dem Arzneimittel Ocrelizumab durchgeführt werden.

Die Behandlung einzelner Symptome wird unabhängig vom Krankheitsverlauf durchgeführt. Beeinträchtigte Körperfunktionen sollen positiv beeinflusst und die Lebensqualität soll verbessert werden. Dadurch werden Folgeschäden vermindert und Einschränkungen im Sozialleben (z.B. Isolation, Vereinsamung) der Betroffenen verhindert.

Rasche Ermüdbarkeit („MS Fatigue“)

• Vor allem bei Patientinnen/Patienten mit erhöhter Wärmeempfindlichkeit: Temperaturminderung bei großer Hitze, in Ausnahmefällen z.B. Kühlbekleidung (Hosen und Westen in Laminattechnik);
• Kurzzeitig effektiv sind Maßnahmen zur Senkung der Körpertemperatur (kühle Duschen, Auflegen von Coolpacks etc.);
  
• Tagesstrukturierung: Pausen, Stressmanagement, Ruhephasen;
  
• ausreichend Trinken (täglich 1,5 bis zwei Liter), da Flüssigkeitsmangel die Fatigue (Müdigkeit) verstärken kann;
  
• Behandlung einer eventuell vorliegenden Depression;
• kognitive Verhaltenstherapie;
• körperliches Training: v.a. Ausdauersportarten wie Nordic Walking;
• Physiotherapie;
  
• Rehabilitationsmaßnahmen.

Beeinträchtigung der Hirnleistungsfähigkeit (kognitive Störungen)

• Funktionstraining: z.B. Gehirnjogging, computerunterstützte Übungsprogramme;
  
• Kompensationsstrategien: neue Lernstrategien, Gedächtnisstützen;
  
• verbesserte Organisation des Alltags;
  
• Anpassung der Umwelt an etwaige Behinderungen, z.B. durch den Einsatz bestimmter Hilfsmittel;
  
• Entspannungsübungen etc.

Sprech- und Schluckstörungen

• Logopädie
  

Spastische Lähmungen

• Physiotherapie;
• Laufbandtherapie;
  
• motorunterstützt angetriebene Zimmerfahrräder;
  
• spezielle Lagerung („Stufenbett“) und passives Bewegen;
  
• Verwendung von Schienen (dynamisch, statisch) und von Luftpolsterschienen;
  
• Kältetherapie (kurzfristige Verminderung der Spastik);
  
• zusätzliche medikamentöse Therapien:
  • Tabletten mit antispastisch wirkenden Substanzen;
  • in schweren Fällen Botulinum-Toxin-Injektionen in die betroffene Muskulatur;
  • selten Verabreichung eines antispastischen Medikamentes in den Liquorraum (intrathekal) über eine Pumpe;
  • Tabletten zur Verbesserung der Gehfähigkeit: der Kaliumkanalblocker Fampridin verhindert, dass geladene Kaliumteilchen aus den Zellen geschädigter Nerven entweichen. Es wird angenommen, dass dadurch die elektrischen Impulse weiter an den Nerven entlang wandern können, um die Muskeln zu stimulieren, sodass das Gehen erleichtert wird.
  
  

Harnblasenfunktionsstörungen

• Orale Medikamente;
  
• Injektion von Botulinum-Toxin in die Blasenwand;
  
• wiederholte (intermittierende) Selbstkatheterisierung, Dauerkatheter;
  
• Elektrostimulation („Blasenschrittmacher“);
  
• Neuromodulation mit implantierten Elektroden;
  
• Hilfsmittel wie z.B. Windeln, Einlagen;
  
• Beckenbodentraining;
  
• Toilettentraining: Ermittlung des optimalen Zeitpunktes für die Blasenentleerung. Alle zwei Stunden Gang auf die Toilette, auch wenn kein Harndrang besteht. Die Zeitabstände werden verlängert, ein individueller Rhythmus soll sich einpendeln.
  

Darmentleerungsstörungen

Verstopfung:

• ausreichende Flüssigkeitszufuhr,
• ballaststoffreiche Ernährung,
• viel Bewegung,
• Abführmittel etc.

Stuhlinkontinenz (kann im späteren Krankheitsverlauf eintreten):

• Vermeidung blähender und den Darm anregender Speisen und Getränke (z.B. Bohnen, Kaffee) bzw. (wenn möglich) Medikamente;
• Einnahme von Quellstoffen (z.B. Methylzellulose);
• regelmäßiges gezieltes Abführen;
• eventuell Anwendung von Analtampons;
• ein regelmäßiges Beckenbodentraining bzw. eventuell Biofeedback-gestütztes Training des Schließmuskels kann hilfreich sein;
• eine weitere Option ist z.B. die Sakralnerven-Elektrostimulation („Darmschrittmacher“);
• in schweren Fällen kann die Anlage eines Kolostomas (künstlicher Darmausgang) entlastend wirken, da eine Stuhlinkontinenz das Sozialleben stark einschränken kann.

Hinweis Stuhlinkontinenz und Verstopfung treten häufig abwechselnd auf. Daher muss bei einer Therapie mit Medikamenten, die die Darmbeweglichkeit einschränken (z.B. Loperamid), die Beeinflussung der Darmentleerungsstörungen besonders genau überprüft werden.

Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen (ataktische Bewegungsstörungen)

• Physio- und Ergotherapie (Koordinationsübungen, Stabilisierung mit Hilfsmitteln),
  
• lokale Eisapplikation, etwa vor einer Mahlzeit oder einer zu leistenden Unterschrift, zur Verminderung des Zitterns der Hände,
• Entspannungstechniken,
  
• operative Therapie mit Einsetzen eines Schrittmachers in einem bestimmten Gehirnareal: kommt nur sehr selten infrage.

Sexuelle Funktionsstörungen

• Kognitive Verhaltenstherapie.
• Männer: Bei erektiler Dysfunktion kann eine Therapie mit sogenannten Phosphodiesterase-Hemmern (z.B. Sildenafil) versucht werden. Die Wirkung für das Einspritzen von Prostaglandinen in die Schwellkörper des Penis wurde für Multiple-Sklerose-Patienten noch nicht in klinischen Studien überprüft.
• Frauen: Beim Geschlechtsverkehr können Schmerzen bei trockener Scheide aufgrund einer fehlerhaften Lubrikation auftreten. Diese können durch die Anwendung von Gleitgels beim Geschlechtsverkehr bzw. hormonhaltigen Cremes reduziert werden.

Schmerzen

Für eine erfolgreiche Behandlung ist die genaue Abklärung der Schmerzursache Voraussetzung. Dazu ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Neurologinnen/Neurologen, Physiotherapeutinnen/ Physiotherapeuten, Ergotherapeutinnen/Ergotherapeuten, Psychologinnen/Psychologen und Krankenpflege erforderlich.

Chronische Schmerzen können mit zunehmender Krankheitsdauer auftreten. Sie werden häufig durch Entzündungsherde im Rückenmark und dadurch erhöhte Muskelspannung (Spastik, Krämpfe) in den Armen und Beinen verursacht. Die Behandlung erfolgt ebenfalls interdisziplinär.

Bei anfallsartigen, oft nur Sekunden dauernden Schmerzen im Gesicht (symptomatische Trigeminusneuralgie) kommen medikamentöse und bestimmte operative Behandlungen (Thermokoagulation, Ballonkompression, Dekompression) sowie Bestrahlungen (Gamma-Knife) in Betracht.

Neben anerkannten Behandlungen, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist, interessieren sich viele MS-Patientinnen und -Patienten für sogenannte alternative oder komplementäre, also ergänzende Therapien. Die Angaben zu Wirkungen der meisten dieser Methoden sind nicht ausreichend evidenzbasiert. Wenn Sie dennoch eine komplementäre Methode anwenden wollen, sollte dies in Absprache mit der Neurologin/dem Neurologen erfolgen. Einige nicht-medikamentöse Behandlungen können durchaus das Wohlbefinden subjektiv verbessern, zum Beispiel Entspannungstechniken.

In klinischen Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, dass Enzympräparate, Sauerstoff-Überdruck-Therapie und Amalgam-Entfernung keine Wirkung auf den Krankheitsverlauf haben.

Zur Behandlung von MS werden verschiedene gefährliche – und teilweise sehr teure – Methoden angeboten, vor denen in gesundheitlicher und finanzieller Hinsicht gewarnt werden muss. Für positive Wirkungen dieser Behandlungen gibt es ebenfalls keine ausreichende Evidenz. Sehr problematisch ist z.B. die Empfehlung eines Aufdehnens der Venen, welche den Blutabfluss aus Gehirn und Rückenmark bewerkstelligen sollen („chronische zerebrospinale venöse Insuffizienz“). Ein positiver Effekt konnte nicht nachgewiesen werden, diese Behandlung ist potenziell gefährlich und teuer. Als gefährlich eingestuft werden u.a. Immunaugmentation (Verstärkung der Immunreaktion), Frischzellentherapie sowie Bienen- und Schlangengifttherapie. Diese Methoden können Infektionen bzw. insbesondere schwere allergische Reaktionen bis hin zum Kreislaufversagen auslösen.

Hinweis Autologe Stammzelltherapien sind derzeit Gegenstand intensiver Forschung. Dabei werden bestimmte Stammzellen der Patientin/des Patienten nach intensiver Vorbehandlung ins Blut bzw. selten intrathekal (in den Rückenmarkskanal) verabreicht. Diese Therapien können mit schweren Nebenwirkungen einhergehen und ihre Wirksamkeit ist noch nicht ausreichend überprüft. Von einer Behandlung außerhalb von Studien ist dringend abzuraten.

Je früher eine MS erkannt wird, desto besser stehen die Chancen, den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen. Daher sollten Sie beim Auftreten von Symptomen, die auf eine neurologische Funktionsstörung hinweisen (z.B. Muskelschwäche, Sehstörungen, Schwindel, Taubheitsgefühle) umgehend Ihre Hausärztin/Ihren Hausarzt oder eine Neurologin/einen Neurologen aufsuchen, um die Ursache abzuklären.

Wenn Symptome

• plötzlich auftreten,
• sich rasch verschlechtern,
• sich zusätzlich Fieber bzw.
• starke Kopfschmerzen entwickeln,
• fokale oder generalisierte epileptische Anfälle oder
• Bewusstseinsstörungen auftreten, 

sollte sofort die Notärztin/der Notarzt kontaktiert bzw. ein Krankenhaus aufgesucht werden. 

Alle notwendigen und zweckmäßigen Therapiemaßnahmen werden von den Krankenversicherungsträgern übernommen. Grundsätzlich rechnet Ihre Ärztin/Ihr Arzt direkt mit Ihrem Krankenversicherungsträger ab. Bei bestimmten Krankenversicherungsträgern kann jedoch ein Selbstbehalt (Behandlungsbeitrag) für Sie anfallen (BVA, SVA, SVB, VAEB). Sie können allerdings auch eine Wahlärztin/einen Wahlarzt (d.h. Ärztin/Arzt ohne Kassenvertrag) in Anspruch nehmen. Nähere Informationen finden Sie unter Kosten und Selbstbehalte.

Bei bestimmten medikamentösen oder nicht medikamentösen Behandlungen (z.B. Langzeitbasistherapie, physikalische Therapie) kann eine Bewilligung des leistungszuständigen Krankenversicherungsträgers (medizinischer Dienst – „Chefarzt“) erforderlich sein. In manchen Fällen werden Kosten erst beim Erreichen eines bestimmten Ausmaßes der Erkrankung übernommen. Bei bestimmten Leistungen (z.B. stationäre Aufenthalte, Hilfsmittel und Heilbehelfe) sind – je nach Krankenversicherungsträger – Kostenbeteiligungen der Patientinnen/Patienten vorgesehen. Die meisten Krankenversicherungsträger sehen – teilweise abhängig von der Art des Heilbehelfs – eine Bewilligung vor. Für Medikamente auf „Kassenrezept“ ist die Rezeptgebühr zu entrichten. Über die jeweiligen Bestimmungen informieren Sie sich bitte bei Ihrem Krankenversicherungsträger, den Sie z.B. über die Website Ihrer Sozialversicherung finden.

Hinweis Die Kosten für die Behandlung mit Ocrelizumab werden von den Krankenkassen des Hauptverbandes noch nicht übernommen.