Zervixkarzinom-Screening

Beim PAP-Abstrich handelt es sich um ein diagnostisches Verfahren zur Früherkennung des Gebärmutterhalskrebses (Zervixkarzinom). Die Untersuchung wurde nach ihrem griechischen Erfinder

• George N. Papanicolaou (1883 – 1962) benannt, der das nach ihm benannte Färbeverfahren entwickelt hat.

Beim PAP-Abstrich handelt es sich um eine zytologische Untersuchung, bei der Zellen aus den Bereichen von Gebärmutterhals und Scheide mikroskopisch begutachtet werden. Aus diesem Grund wird dieses Untersuchungsverfahren auch als

• gynäkologische Zytologie bzw. Zervixkarzinom-Screening bezeichnet.

2011 litten 392 Frauen in Österreich (entspricht 6,5 von 100.000 der weiblichen Bevölkerung) an einem Zervixkarzinom – 153 Frauen starben an dieser Erkrankung.
Aus diesem Grund kommt der Früherkennung dieser bösartigen Erkrankung ein hoher Stellenwert zu.

Einen wichtigen Beitrag dazu können die gynäkologische Vorsorgeuntersuchung sowie der PAP-Abstrich leisten. So konnte in zahlreichen wissenschaftlichen Untersuchungen belegt werden, dass das Zervixkarzinom-Screening die mit Abstand effektivste Vorsorgemaßnahme im Bereich der Diagnose und Therapie von Tumorerkrankungen ist.

Durch die konsequente Durchführung des PAP-Abstriches konnte in allen westlichen Industriestaaten die Sterblichkeit (Mortalität) aufgrund eines Zervixkarzinoms dramatisch reduziert werden. Im Verlauf der letzten zehn Jahre sank die Mortalität an dieser bösartigen Erkrankung um annähernd 40 Prozent.

Ein wichtiger Faktor bei der Entstehung des Zervixkarzinoms ist eine Infektion mit Papillomaviren (HPV), deren ursächliche Beteiligung an der Krebsentstehung am wahrscheinlichsten ist. Ein besonderes Risiko stellen die HPV-Subtypen 16 und 18 dar. Epidemiologischen Schätzungen zufolge kommen bis zu 80 Prozent der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens in einen mittel- bzw. längerfristigen Kontakt mit HPV (v.a. durch Sexualkontakte). Vermutlich sind rund zehn Prozent aller Frauen mit Hochrisiko-HPV infiziert. Von diesem Kollektiv erkrankt aber nur ein Prozent, von denen wiederum 70 Prozent spontan ausheilen.

Der PAP-Abstrich wird in der Regel im Rahmen einer gynäkologischen Untersuchung durchgeführt:

• Zuerst wird ein Abstrich vom Gebärmutterhals (Zervix) entnommen und auf ein dünnes Glasplättchen (Objektträger) ausgestrichen.
• Anschließend wird das Untersuchungsmaterial in ein zytologisches Labor eingeschickt und dort weiterverarbeitet.
• Im zytologischen Labor erfolgt die Färbung des Untersuchungsmaterials nach Papanicolaou (PAP) – dies ist die Standardfärbung für Untersuchungsmaterialen aus dem Bereich der gynäkologischen Zytologie.
• Im Anschluss an Materialgewinnung und Färbung erfolgt die mikroskopische zytologische Begutachtung. Dabei werden Zellen, Zellverbände sowie zellumgebende Strukturen (der sogenannte „Hintergrund“ des Präparates) als
  
  • gesund,
  • reaktiv (zelluläre Reaktionen auf Umwelteinflüsse aller Art) bzw.
  • krankhaft bewertet.

Eine Innovation der Untersuchungstechnik des bisherigen (konventionellen) PAP-Abstrichs ist das Verfahren der sogenannten Dünnschichtzytologie. Während beim konventionellen Verfahren das Zellmaterial von der untersuchenden Ärztin/vom untersuchenden Arzt direkt auf einen Objektträger aufgebracht wird, erfolgt bei der Dünnschichtzytologie primär eine Aufschwemmung des Untersuchungsmaterials in flüssigkeitsgefüllten Transportgefäßen, die erst im zytologischen Labor weiterverarbeitet werden, wobei auch computerunterstützte Auswertungsverfahren zur Anwendung kommen.

Das Ergebnis des PAP-Abstrichs wird stets in Form eines schriftlichen Befundes zusammengefasst. In der Praxis werden zytologische Befunde zumeist in mehrere Abschnitte eingeteilt:

• Erster Abschnitt: Beurteilung der Qualität des Untersuchungsmaterials in „gut“, „eingeschränkt“, „nicht beurteilbar“.
• Zweiter Abschnitt: Morphologische Beschreibung des zytologischen Untersuchungsmaterials.
• Dritter Abschnitt: Klassifikation des Untersuchungsergebnisses der zytologischen Examinierung nach bestimmten Bewertungsgruppen.

Bei den Bewertungsgruppen zytologischer Untersuchungsergebnisse gibt es verbindliche Richtlinien hinsichtlich Klassifikation und Namensgebung (Nomenklatur).

In der gynäkologischen Zytologie werden entsprechend den Empfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für Zytologie (ÖGZ – www.cytology.at) die folgenden, sogenannten „PAP-Gruppen“ zur Klassifizierung des zytologischen Befundes eingesetzt:

• PAP-Gruppe 0: nicht beurteilbar.
  
• PAP-Gruppe I/II: normales, altersentsprechendes bzw. gutartiges Zellbild.
  
• PAP-Gruppe III: Dignität (d.h. Gut- bzw. Bösartigkeit der Zellveränderungen) nicht sicher beurteilbar.
  
• PAP-Gruppe IIIG: auffällige glanduläre (d.h. drüsige) Zellen.
  
• PAP-Gruppe IIID: Zellen einer leicht bis mäßigen Dysplasie.
  
• PAP-Gruppe IV: Zellen einer mäßigen bis schweren Dysplasie bzw. eines Adenocarcinoma in situ ((d.h. eines nicht invasiven Adenokarzinoms).
• PAP-Gruppe V: Zellen eines vermutlich invasiven Karzinoms.
  

• Gutartige Zellbilder:
  • Beim normalen Zellbild des PAP-Abstrichs dominieren Plattenepithelzellen (Abbildung 1) sowie Endozervixzellen (Abbildung 2).

Abbildung 2. Endozervixzellen in einem PAP-Abstrich (erkennbar ist die sogenannte „Bienenwabenstruktur“). PAP-Gruppe I/II. (Färbung: Papanicolaou; © Inst. f. Labordiagnostik, Otto-Wagner-Spital, Wien).

Abbildung 1. Normale Plattenepithelzellen in einem PAP-Abstrich. PAP-Gruppe I/II. (Färbung: Papanicolaou; © Inst. f. Labordiagnostik, Otto-Wagner-Spital, Wien).

• Auffällige Zellbilder:
  • Vorstufen eines Zervixkarzinoms sind oft durch eine sogenannte Dysplasie von Zellen gekennzeichnet. Dabei finden sich insbesondere atypische Veränderungen der Zellkerne (sogenannte Atypien). Der Ausprägungsgrad der Atypien/Dyplasien lässt Rückschlüsse auf den Schweregrad eines Krebsvorstadiums zu.
  • Abbildung 3 zeigt Zellen einer leicht bis mäßigen Dysplasie (PAP-Gruppe IIID). Diese Veränderungen sind auch ohne chirurgischen Eingriff potenziell noch reversibel (60 bis 70 Prozent aller leichten Dysplasien bilden sich innerhalb eines Jahres wieder zurück).

• Bösartige Zellbilder:
  • Schwer dysplastische Zellveränderungen am Gebärmutterhals sind irreversibel und müssen chirurgisch behandelt werden (Abbildung 4).
  • Bei einem invasiven Zervixkarzinom finden sich zytologisch die schwersten Zellveränderungen (Abbildung 5).

Abbildung 5. Zellen eines vermutlich invasiven Karzinoms. PAP-Gruppe V. Färbung: Papanicolaou; © Inst. f. Labordiagnostik, Otto-Wagner-Spital, Wien).

Abbildung 4. Zellen einer mäßigen bis schweren Dysplasie. PAP-Gruppe IV. Färbung: Papanicolaou; © Inst. f. Labordiagnostik, Otto-Wagner-Spital, Wien).

Abbildung 3. Zellen einer leicht bis mäßigen Dysplasie. PAP-Gruppe IIID. (Färbung: Papanicolaou; © Inst. f. Labordiagnostik, Otto-Wagner-Spital, Wien).