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Ausuebung_meiner_ELGA-Teilnahmerechte
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Ausübung der ELGA-Teilnahmerechte V3.0
Formular Ausübung der ELGA-Teilnahmerechte
Version 3.0
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Beizulegendes Dokument:
• Kopie eines amtlichen Lichtbildausweises
e-Befundübersicht
e-Befunde von __________________ bis ___________________
TT.MM.JJJJ TT.MM.JJJJ
e-Medikationsliste
ELGA-GDA-Übersicht (Liste Ihrer ELGA-Gesundheitsdienstanbieter, dh. niedergelassne:r
Ärztin/Arzt, Krankenanstalten, Apotheken, Pflegeeinrichtungen)
ELGA-Protokoll
ELGA-Teilnahmestatus
Nachname Vorname Titel (vor-/nachgestellt)
weiblich männlich inter divers offen keine Angabe
Geburtsdatum Geschlecht
Straße (Meldeadresse) Hausnummer/Stg./Top
Postleitzahl Ort
Telefonnummer inkl. [...] Nachname Vorname Titel (vor-/nachgestellt)
weiblich männlich inter divers offen keine Angabe
Geburtsdatum Geschlecht
Straße (Meldeadresse) Hausnummer/Stg./Top
Postleitzahl Ort
Telefonnummer inkl.
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