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Vorabgenehmigung

Nach der Patientenmobilitätsrichtlinie 2011/24/EU gilt der Grundsatz, dass Kostenerstattungen an sich ohne Vorabgenehmigung zu leisten sind, und zwar in Höhe jener Kosten, die dem Versicherungssystem bei Inanspruchnahme der entsprechenden Leistung in Österreich entstanden wären. Das Vorabgenehmigungssystem ist daher nur als Ausnahme von dieser allgemeinen Regel anzusehen. Ebenso ist über das System der Vorabgenehmigung zur Kostenerstattung sicherzustellen, dass daraus weder Diskriminierungen noch ungerechtfertigte Behinderungen der Patientenmobilität in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung resultieren.

Vorabgenehmigungspflichtige Behandlungen

In Österreich ist durch das EU-Patientenmobilitätsgesetz für bestimmte Behandlungen eine Vorabgenehmigung vorgesehen, um einen Anspruch auf die in diesem Gesetz geregelte besondere Kostenerstattung zu haben. Wird die Leistung trotz Ablehnung der Genehmigung in Anspruch genommen, besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung. Nähere Informationen zu den genannten Unterschieden bei der Kostenerstattung sind dem Artikel „Kostenerstattung“ zu entnehmen. Auf Grund des sogenannten „Allspartenservices“ kann der Antrag bei jedem Sozialversicherungsträger eingebracht werden.

Für folgende Behandlungen ist eine Vorabgenehmigung vorgesehen:

  • Stationäre Behandlungen und Untersuchungen (mindestens eine Übernachtung erforderlich),

  • ambulante Behandlungen und Untersuchungen, die den Einsatz hoch spezialisierter und kostenintensiver medizinischer Infrastruktur oder medizinischer Ausrüstung erfordern, dies sind
    • diagnostische und therapeutische Anwendungen von Strahlen oder Teilchen wie CT, MRT, Kernspintomographie, Protonentherapie und Ionentherapie,
    • ambulante Behandlungen und Untersuchungen mit Großgeräten, die in Österreich unter den Großgeräteplan fallen würden,
    • kosmetische Behandlungen, für die eine Leistungspflicht gemäß § 133 Abs. 3 ASVG besteht,
    • humangenetische Untersuchungen,
    • operative Eingriffe, die in einem sterilen Bereich erfolgen müssen,

  • Behandlungen, die mit einem besonderen Risiko für die Patientin oder den Patienten oder die Bevölkerung verbunden sind oder

  • Behandlungen, die von Gesundheitsdienstleisterinnen oder Gesundheitsdienstleistern erbracht werden, die im Einzelfall zu ernsthaften und spezifischen Bedenken hinsichtlich der Qualität oder Sicherheit der Versorgung Anlass geben könnten, mit Ausnahme der Gesundheitsversorgung, die dem Unionsrecht über die Gewährleistung eines Mindestsicherungsniveaus und einer Mindestqualität in der ganzen Union unterliegt.

Die/Der Versicherte hat ihrem/seinem zuständigen Sozialversicherungsträger Unterlagen über

  • die Art der Behandlung,
  • das angestrebte Behandlungsziel,
  • den Zeitpunkt der Behandlung,
  • die Gesundheitsdienstleisterin/den Gesundheitsdienstleister, bei der/dem die Behandlung in Anspruch genommen werden soll, sowie
  • Unterlagen über ihren/seinen Gesundheitszustand, die eine Beurteilung der
  • Dringlichkeit der Behandlung zulassen,

vorzulegen.

Verpflichtung zur Bewilligung

Die Vorabgenehmigung ist vom zuständigen Sozialversicherungsträger jedenfalls dann zu erteilen, wenn ein Anspruch der Patientin/des Patienten auf die betreffende Leistung in Österreich besteht und diese nicht in angemessener Zeit erbracht werden kann. Bei der Beurteilung, welcher Zeitraum als „angemessen“ anzusehen ist, muss eine Einzelfallbetrachtung vorgenommen werden, bei welcher der subjektive und objektive Gesundheitszustand der Patientin/des Patienten ebenso zu berücksichtigen ist wie der bisherige Krankheitsverlauf und dessen voraussichtliche weitere Entwicklung.

Ausnahmen

Von der Vorabgenehmigungspflicht ausgenommen sind medizinische Notfälle, in denen eine Vorabgenehmigung nachweislich entweder gar nicht oder nicht rechtzeitig eingeholt werden kann. In diesen Fällen sind der Versicherten oder dem Versicherten die tatsächlich entstandenen Kosten zu ersetzen.

Detaillierte Regelungen finden Sie in den jeweiligen Krankenordnungen der Sozialversicherungsträger oder unter www.sozialversicherung.at.

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