Kostenerstattung

Die Verpflichtung zur Kostenerstattung nach der Richtlinie 2011/24/EU umfasst ausschließlich jene Gesundheitsdienstleistungen, auf die Versicherte nach den nationalen Rechtsvorschriften Anspruch haben. Anspruch auf Erstattung der Kosten haben nur jene Personen, die im EU-Ausland gegen Barleistung (Barzahlung, Kreditkarte etc.) der Behandlungskosten eine Gesundheitsversorgung in Anspruch genommen haben.

Um eine Kostenerstattung im Rahmen des EU-Patientenmobilitätsgesetzes zu erhalten, ist für bestimmte Behandlungen vor Inanspruchnahme vom zuständigen österreichischen Versicherungsträger eine Vorabgenehmigung einzuholen. Nähere Auskünfte dazu erteilt der jeweilige Krankenversicherungsträger. Liegen bei solchen Behandlungen die Voraussetzungen für die Erteilung einer Vorabgenehmigung nicht vor, ist der österreichische Sozialversicherungsträger nach der Richtlinie zu keiner Kostenerstattung verpflichtet. In diesen Fällen gehen die Behandlungskosten somit gänzlich zulasten der Patientin/des Patienten.

Grundsätzlich gilt, dass der Versicherungsmitgliedstaat die Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung bis zu den Höchstbeträgen erstattet, die er übernommen hätte, wenn die betreffende Gesundheitsdienstleistung in seinem Hoheitsgebiet erbracht worden wäre. Die Höhe der Erstattung darf dabei die tatsächlich entstandenen Kosten nicht überschreiten.

Für Sachleistungen, die einer Vorabgenehmigung unterliegen, kommt eine „besondere“ Kostenerstattung zum Tragen. Für alle anderen Sachleistungen werden 80 Prozent der national gültigen Vertragstarife erstattet (gilt sowohl für Leistungen beim ausländischen Vertragspartner als auch ausländischen Nicht-Vertragspartner).

Die genaue Höhe der zu erwartenden Kostenübernahme erfahren Sie jedenfalls bei Ihrem zuständigen Sozialversicherungsträger.

Wurde eine Vorabgenehmigung nicht erteilt oder nicht eingeholt, besteht zwar grundsätzlich im Nachhinein kein Anspruch auf Kostenerstattung. Es wird den Versicherten dennoch geraten mit dem zuständigen Träger Kontakt aufzunehmen und dies im Einzelfall überprüfen zu lassen.

Ausnahme „medizinischer Notfall“

Die Kosten bei im Ausland in Anspruch genommenen ungeplanten Gesundheitsleistungen können in Notfällen nur bei Vertragspartnern im Rahmen der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 und Nr. 987/2009 abgerechnet werden. Bei Nicht-Vertragspartnern kann die Kostenerstattung im Nachhinein nur über die Richtlinie 2011/24/EU beantragt werden.

Nähere Informationen finden Sie unter „Medizinischer Notfall“.

Spitalsbereich (stationärer Bereich inklusive spitalsambulanter Behandlungen)

Bei Erteilung einer Vorabgenehmigungauf Basis des Patientenmobilitätsgesetzes hat die Patientin/der Patient Anspruch auf „besondere“ Kostenerstattung in der Höhe jenes Betrags, der für die Leistung bezahlt worden wäre, wenn diese von einem österreichischen Spital erbracht worden wäre. In der Regel setzt sich der Betrag aus einem Anteil, der über das LKF-System und einem Anteil, der vom jeweiligen Landesgesundheitsfonds berechnet wird, zusammen. Auskunft über die genaue Höhe der zu erwartenden Kostenerstattung gibt der jeweils zuständige Sozialversicherungsträger.

Wurde die Einholung der Vorabgenehmigung unterlassen, kann man beim zuständigen österreichischen Sozialversicherungsträger nachträglich um Kostenerstattung nach § 150 ASVG (Pflegekostenzuschuss) bzw. § 131b ASVG (spitalsambulante Leistungen) bzw. nach analogen weiteren sozialversicherungsrechtlichen Bestimmungen ansuchen. Der zuständige Sozialversicherungsträger prüft, ob die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung vorliegen. Die Höhe der Pflegekostenzuschüsse ist in den Satzungen der einzelnen Versicherungsträger festgelegt. Wurde die Vorabgenehmigung nicht erteilt bzw. ergab die nachträgliche Prüfung bei unterlassener Einholung der Vorabgenehmigung, dass die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung nicht vorliegen, hat die/der Versicherte keinen Anspruch auf Kostenerstattung.

Niedergelassener Bereich

Grundsätzlich ist für die Inanspruchnahmen von Gesundheitsdienstleistungen im niedergelassenen Bereich keine Vorabgenehmigung notwendig. In diesem Fall erfolgt eine Kostenerstattung nach nationalen Regelungen (80 Prozent jenes Vertragstarifs, der dem Sozialversiche-rungsträger bei einem inländischen Vertragspartner angefallen wäre).
Für bestimmte Behandlungen ist jedoch eine Vorabgenehmigung erforderlich. Wurde eine Vorabgenehmigung erteilt, hat die Patientin/der Patient Anspruch auf „besondere“ Kostenerstattung in der Höhe des Betrags, den die inländische Vertragspartnerin/der inländische Vertragspartner für dieselbe Behandlung erhalten hätte. Auskunft über die genaue Höhe der zu erwartenden Kostenerstattung gibt der jeweils zuständige Sozialversicherungsträger.

Wurde die Einholung der Vorabgenehmigung unterlassen, kann man beim zuständigen österreichischen Krankenversicherungsträger um Kostenerstattung gemäß § 131 ASVG bzw., gemäß analoger weiterer sozialversicherungsrechtlicher Bestimmungen, ansuchen. Der zuständige Sozialversicherungsträger prüft, ob die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung vorliegen. Die Kostenerstattung beträgt dann 80 Prozent jenes Betrages, der bei Inanspruchnahme einer entsprechenden Vertragspartnerin/eines entsprechenden Vertragspartners des österreichischen Versicherungsträgers angefallen wäre.

Wurde die Vorabgenehmigung nicht erteilt bzw. ergab die nachträgliche Prüfung bei unterlassener Einholung der Vorabgenehmigung, dass die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung nicht vorliegen, hat die/der Versicherte keinen Anspruch auf Kostenerstattung.

Bei Behandlungen im Rahmen eines medizinischen Notfalls, der sich während eines vorübergehenden Aufenthaltes im EU-Ausland ereignet, hat die Patientin/der Patient Anspruch auf alle Sachleistungen, die sich unter Berücksichtigung der Art der Leistung und der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer als medizinisch notwendig erweisen („ungeplante Behandlung“).

Nähere Informationen finden Sie unter„Medizinischer Notfall“.

Die Kontaktdaten der jeweiligen Sozialversicherungsträger finden Sie unter www.sozialversicherung.at