Gesetzliche Grundlagen der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung in Österreich

Im Rahmen der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 ist zwischen ungeplanter und geplanter Behandlung zu unterscheiden.

Ungeplante Behandlung

Versicherte haben während eines vorübergehenden Aufenthalts in den EU-Mitgliedstaaten, EWR-Staaten und der Schweiz Anspruch auf alle Sachleistungen, die sich unter Berücksichtigung der Art der Leistung und der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer als medizinisch notwendig erweisen („ungeplante Behandlung“). Aufgrund der Verordnung sind Vertragsärztinnen und -ärzte und Vertragskrankenanstalten in diesen Ländern verpflichtet, die EKVK (Europäische Krankenversicherungskarte) zu akzeptieren und diese Versicherten wie nationale Patienten zu behandeln. Siehe auch: medizinischer Notfall

Geplante BehandlungGeplante Behandlung

Im Gegensatz dazu ist bei einer Behandlung, die Patientin bzw. der Patient im Ausland in Anspruch nehmen will („geplante Behandlung“), im Vorfeld in jedem Fall eine Vorabgenehmigung beim für sie/ihn zuständigen Versicherungsträger zu beantragen. Liegt eine Genehmigung vor, erhält die Patientin oder der Patient die bewilligten Sachleistungen und muss für die Behandlung bei einer Vertragsärztin/einem Vertragsarzt oder in einer Vertragskrankenanstalt im Ausland, ausgenommen eventuell vorgesehener Selbstbehalte und Kostenbeteiligungen, nichts bezahlen. Die Abrechnung der Kosten erfolgt jedenfalls direkt zwischen dem ausländischen und dem nationalen Versicherungsträger ohne dass eine Vorleistungspflicht durch die Patientin bzw. den Patienten besteht.

Im Rahmen der Umsetzung der Richtlinie 2011/24/EU durch das EU-Patientenmobilitätsgesetzes ist bei „geplanten Behandlungen“ eine Vorabgenehmigung für bestimmte Behandlungen im Ausland erforderlich. Nähere Informationen dazu finden Sie unter: Vorabgenehmigung. Alle anderen medizinischen Dienstleistungen können grundsätzlich ohne Vorabgenehmigung in Anspruch genommen werden. Die Patientin bzw. der Patient muss die Kosten für die Behandlung zunächst jedenfalls selbst tragen (Barleistung), bekommt jedoch diese Kosten zum Teil bzw. zur Gänze ersetzt. Die Höhe der Kostenerstattung ist abhängig von der Art der in Anspruch genommenen Behandlung und davon, ob eine Vorabgenehmigung vorlag oder nicht. Es werden maximal die tatsächlich entstandenen Kosten ersetzt, wobei sich jedoch auch wesentliche Unterschiede zwischen dem tatsächlich geleisteten Betrag und der gewährten Kostenerstattung ergeben können. Grundsätzlich sind nur jene Leistungen erstattungsfähig, die im österreichischen Leistungskatalog enthalten sind. Nähere Informationen dazu finden Sie unter: Kostenerstattung

Wurde eine Vorabgenehmigung nicht erteilt, deren Einholung unterlassen oder war eine solche nicht erforderlich, kann man beim zuständigen österreichischen Krankenversicherungsträger rückwirkend einen Anspruch auf Kostenerstattung geltend machen. Abhängig davon, ob die Leistung im Spitalsbereich (stationärer Bereich inklusive spitalsambulanter Behandlungen) oder im niedergelassenen Bereich erbracht wurde, gelten unterschiedliche sozialversicherungsrechtliche Bestimmungen. Die Kostenerstattung beträgt 80 Prozent jenes Betrages, der bei Inanspruchnahme einer entsprechenden Vertragspartnerin/eines entsprechenden Vertragspartners des österreichischen Versicherungsträgers angefallen wäre.