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Im Rollstuhl sitzende Frau mit Gipsbein spricht mit Ärztin © Gina Sanders

Recht auf Behandlung

Rund 98 Prozent der in Österreich lebenden Menschen sind dank der gesetzlichen Pflichtversicherung durch eine Krankenversicherung geschützt. Die Krankenkassen übernehmen unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten der Gesundheitsleistungen für ihre Versicherten, dabei können Selbstbehalte oder Kostenbeiträge vorgesehen sein. Die Krankenkassen erbringen sogenannte Pflichtleistungen und freiwillige Leistungen. Zu den Pflichtleistungen sind die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet, und Patientinnen/Patienten haben einen durchsetzbaren Rechtsanspruch. Das bedeutet, dass eine Pflichtleistung auch eingeklagt werden kann, wenn die Krankenkasse die Erbringung teilweise oder gänzlich ablehnt. Freiwillige Leistungen sind z.B. Kurheilverfahren oder Genesungsaufenthalte; auf sie besteht kein Rechtsanspruch.

Pflichtleistungen der Krankenversicherungen

Zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen zählen:

  • Krankenbehandlung,
  • Spitalspflege,
  • Kranken- und Wochengeld,
  • Kinderbetreuungsgeld,
  • Kieferregulierung, Zahnbehandlung und Zahnersatz,
  • Heilbehelfe und Hilfsmittel oder
  • Reise-, Fahrt- und Transportkosten.

Laut Allgemeinem Sozialversicherungsgesetz (§ 133 ASVG) muss die Krankenbehandlung „ausreichend und zweckmäßig sein, sie darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“. Für medizinische Maßnahmen der Krankenbehandlung haben die Krankenkassen bestimmte Voraussetzungen definiert, unter denen die Kosten der Leistung übernommen werden. Darin werden die therapeutische Wirkung und der Nutzen einer bestimmten Behandlung berücksichtigt. Diese Regelungen sind von Ärztinnen/Ärzten bei der Verordnung einer Behandlung zu beachten. Oft ist für bestimmte medizinische Maßnahmen (z.B. aufwändige Untersuchungen, teure Medikamente) eine chefärztliche Bewilligung erforderlich. In bestimmten Fällen muss die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt gegenüber dem chefärztlichen Dienst der Krankenkasse begründen, warum eine bestimmte Untersuchung oder Behandlung notwendig ist.

Bewilligung chefarztpflichtiger Medikamente

Niedergelassene Ärztinnen/Ärzte verwenden für die Verordnung von Medikamenten ein spezielles Verzeichnis, den sogenannten Erstattungskodex (EKO). Darin sind alle Medikamente enthalten, die in Österreich zugelassen und lieferbar sind und die von der Krankenkasse bezahlt werden. Die meisten Medikamente sind frei verschreibbar. Für chefarztpflichtige Medikamente muss vorab eine Bewilligung durch den chef- und kontrollärztlichen Dienst der Krankenkasse eingeholt werden. Dafür steht den Ärztinnen/Ärzten das Arzneimittelbewilligungsservice (ABS) der Sozialversicherung zur Verfügung. Die Ärztin/der Arzt muss gegenüber der Krankenkasse im Einzelfall begründen, warum das chefarztpflichtige Medikament verordnet wurde. Weitere Informationen finden Sie unter Bewilligung chefarztpflichtiger Medikamente.

Hinweis Informationen über Arzneimittel (z.B. Preise, Wirkstoffe, Packungsgrößen, Gebrauchsinformationen) können Sie unter Services Medikamentensuche über die Tools „Erstattungskodex“ und „Arzneispezialitätenregister“ abfragen.

Klagbarer Bescheid

Wird ein Medikament oder eine andere Pflichtleistung von der Krankenkasse abgelehnt, kann die Patientin/der Patient bei der Krankenkasse die Ausstellung eines Bescheides beantragen. Dafür genügt ein formloses Schreiben mit Datum und Unterschrift der Patientin/des Patienten mit Angabe der abgelehnten Leistung. Die Krankenkasse muss innerhalb von zwei Wochen die Ablehnung in einem Bescheid begründen. Gegen diesen Bescheid kann beim zuständigen Arbeits- und Sozialgericht bzw. bei den Landesgerichten gebührenfrei geklagt werden.

Weitere Informationen:

Beratung und Informationen zu diesem Thema bieten die Patientenanwaltschaften (allerdings ist keine Vertretung vor den Gerichten möglich) und die Arbeiterkammern (vertreten bei sozialversicherungsrechtlichen Angelegenheiten in bestimmten Fällen auch vor Gericht).

Downloads & Broschüren

Ratgeber Patientenverfügung (Patientenanwaltschaften)

Broschüre Sachwalterschaft (Justizministerium)

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